平成28年熊本地震被災見舞金支給申請書

会長
専務理事
事務長
係
平成28年熊本地震　被災見舞金支給申請書
公益社団法人日本理学療法士協会
会　長　半　田　一　登　殿
このたび、私、家屋損壊（全・半）により、見舞金の支給を申請いたします。
※いずれかに○
見舞金額
全壊・全焼：３万円
半壊・半焼：２万円
平成　年
月
日
会員番号
氏名
印
住所
連絡先(電話番号)
申請額
円
決定額
円
※事務局記入
申請事由
＊必ず、市町村発行の罹災証明書(コピー)を添付して下さい。
振込口座
銀行
口座番号
口座名義人
支店
種別普通当座

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