こちら - 公益社団法人横浜市福祉事業経営者会

平成28年度　介護スタッフ等対象　介護職員初任者研修（通学）　受講申込書
公益社団法人　横浜市福祉事業経営者会　殿
平成28年度　介護スタッフ等対象　介護職員初任者研修（通学）の受講申込みをいたします。平成　年　月　日
ふりがな
性別
1.男　2.女
氏　名
生年月日
1 昭和・ 2 平成　年　月　日　（　歳）
注）受講者氏名と生年月日は、修了証書にも記載しますので、正確にお書きください。
写真貼付
（縦4cm×
横3cm程度）
※写真裏面に氏名を
記載すること。
法人名
現在の
勤務先
事業所名
特養（従来）　・　特養（ユニット）　・　老健(従来)　・老健(ユニット)　・GH　・小規模多機能　・デイ　・有料
勤務先の種別
（該当に〇）
その他(　)
〒
TEL ：　勤務先
連絡先
勤務先住所
FAX ：　〒
TEL ：　自　宅
連絡先
自宅住所
FAX ：　【受講希望者所属長記入欄】
上記の者が標記研修課程に申し込むことを承認します。
法人名：
代表者名：
印
➢本申込書に記載された事項につきましては、個人情報保護等の規定に則り適正な管理を行い、本研修実施に
関する業務以外に使用することはいたしません。
➢申込書に不実や虚偽の記載が認められた場合には、受講決定の取り消し又は、修了証書を交付できない場合が
あります。また、修了証書発行後に虚偽が認められた場合は、修了を取り消す場合があります。
事務局使用欄
受付日
受付者
受付番号

Download Report