第１号様式
エンジョイ・パトロール登録申込書
平成　年　月　日
いわき市長　様
エンジョイ・パトロールに登録したいので、次のとおり申込みます。
ふりがな
氏　名
印　住　所
電話番号
年　齢
活動回数
月　回程度
（例：平字梅本　～　平谷川瀬、平○○区エリア内　など）
活動範囲
マグネットシート
の貸与の希望
□　有り　□　無し
※　登録された皆様の活動に関し、防犯関係機関等との連携が必要な場合は、上記の
登録情報を提供することもありますので、ご了承ください。
登録Ｎｏ．