問診票

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問
記入日：Ｈ
診
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フリガナ
明治・大正・昭和・平成
お名前
年
自宅電話
ご住所
年
（
〒
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携帯電話
日（
（
才）
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-
学校名・勤務先
当歯科医院を
□ ホームページ
お選びになられた
□ その他（
）
□ 紹介（ご紹介者のお名前
様
□くちこみ
□看板
□家・職場の近く
方法をお知らせ
ください
）
どうなさいました
□ 虫歯を治したい
□ 歯がぐらぐらする
□ 歯茎がはれた
か？
□ 歯茎から血がでる
□ 歯を白くしたい
□ 歯並びが気になる
□ 予防処置をしたい
□ 歯石をとりたい
□ 口臭が気になる
□ 歯がしみる
□ 口内炎を治したい
□ 詰め物/かぶせ物がとれた
□ 入れ歯が合わない
□ 入れ歯がこわれた
□ 入れ歯を作りたい
□ 検診
□ 歯茎の色が気になる
□ その他（
痛みはありますか？
□ ない
□ ある
あると答えた方
□ 今日から
どこが痛みますか
□ 歯
部位（場所）はどこですか
麻酔の経験は
ありますか？
□ ない
）
□ (
□ 歯茎
)日前から
□ あごの関節
右上
前上
左上
右下
前下
左下
□ ある
あると答えた方
□ 特に異常はなかった
□ 麻酔が効きにくかった
□ 気分が悪くなった
□ アレルギー反応があった
□ その他（
アレルギーなどの
特異体質は
ありませんか？
□ ない
）
□ ある
あると答えた方
□ 花粉症
□ 金属アレルギー
□ 薬である
□ ペニシリン系 □ ピリン系 □ 麻酔薬
□ その他（
□ 食品
□ 卵 □ 牛乳 □ 小麦 □甲殻類
□ その他（
□ その他（
）
）
）
裏面もご記入ください
過去または現在
内科的な病気は
□ ない
□ ある
あると答えた方
ありますか？
□ 肝臓（Ａ / Ｂ / Ｃ / 慢性 / アルコール）肝炎
□ 心臓病
□ 膠原病
□ じん臓病
□ 甲状腺
□ 脳梗塞
□ 骨粗しょう症
□ 胃腸
□ うつ病
□ 糖尿病(発症の時期：
現在の数値
□ 高血圧(発症の時期：
現在の数値
）
/
）
□ その他（
ほかに通院されて
いますか？
現在常用している
お薬はありますか？
保険診療について
□ ない
□ ある
あると答えた方
□ ない
）
病名（
）
病院名（
）
□ ある
あると答えた方
お薬の名前（
）
お薬の名前（
）
お薬の名前（
）
当院では、原則的にすべて保険にて治療を行っていますが、歯の場所や色など
によっては、保険以外の方法がより良い場合もあります。
□ 説明は必要なく、すべて保険での治療を希望
□ その都度、説明を受けて判断したい
治療についての
□ 悪いところがあれば全部治療したい
□ 気になっているところだけ治したい
ご希望はあります
□ 検査をして相談してから決めたい
か？
□ 一回の治療時間は長くてもいいが、なるべく回数を少なくしたい
□ 一回の治療時間は短く、回数はかかってもよい
ご来院の際、ご希望の
曜日・時間帯はありま
すか
□ ない
□ ある
あると答えた方
曜日は
(
)曜日
時間帯は
□ 午前
(
)曜日
□ 午後
(
)曜日
□ 遅い時間
□ いつでも
定期検診について
すべての治療が終了しましたら定期検診を
□ 希望する
□ 希望しない
その他
何かありましたら
ご記入ください
ご記入ありがとうございました。【痛くない】【怖くない】【心地よい】治療を目指して・・・
こづかファミリー歯科
患者様に感動していただけるようスタッフ一同、精一杯お手伝いをさせていただきます。

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