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様式１
大阪府指定疾患医療援助金給付申請書
ふりがな
男
・
女
氏　名
明治
大正
昭和　年　月　日生（　歳）
平成
〒
住　所
（電話　）
患
者
１．社会保険・本人
（協会健保、各種共済含む）
２．社会保険・家族
加入医療保険（協会健保、各種共済含む）
３．国民健康保険
（市町村国保、その他国保含む）
４．後期高齢者医療
健康保険証の
記号番号
保険者(保険組合）
の名称
健康保険証
資格取得年月日
有　・　無　（有の場合　医療証名称　）
医療費助成の
※国又は地方公共団体の負担による医療に関する給付を受けられている方は給付条件を満たしま
有無
せんのでご注意ください。
（老人医療一部負担金助成、障がい者医療費助成、ひとり親家庭医療費助成、乳幼児医療助成、
※注意
生活保護法による医療扶助など。また、関連する疾患で特定疾患医療受給者証をお持ちの方は給
付対象外となります。）
申
請
者
氏　名
住　所
㊞
患者との
関係
〒
（電話　）
医療援助金
送金用
振替口座
（　) 銀行　・　信用金庫
（　）本店・支店
口座番号　（　）（普通・総合・当座）
口座名義人（カナ）（　）
大阪府指定疾患医療援助事業実施要綱に基づき、医療援助金の給付を申請します。
なお、本申請内容に関して加入医療保険者や公的機関に大阪府が必要な情報を求めることに同意いたします。
平成　年　月　日
大　阪　府　知　事　様
注）　１．該当箇所は○で囲んで下さい。
２．申請書には必ず、初回用請求書を添付してください。
３．申請書・請求書提出先　大阪府健康医療部保健医療室地域保健課難病認定グループ
〒５４０－８５７０　大阪市中央区大手前２丁目
電話　０６－６９４１－０３５１　（内線）６３９７

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