入 試 情 報 （個人成績）の提供について 本学では，平成２８年度入学試験（一般入試，推薦入試，帰国子女入試，社会人 入試，外国人留学生入試）の個人成績を，受験者本人からの郵便又は窓口での請求 により提供します。 ただし，ＡＯ入試の個人成績は提供できません。 １．請求期間 平成２８年６月１日（水）～ 平成２８年６月３０日（木）（郵送必着） （窓口請求は，土・日・祝日を除く 9 時 00 分～16 時 00 分） ※12 時 00 分～13 時 00 分を除く。 ２．請 求 者 受験者本人に限ります。 ３．請求方法 【郵送の場合】 次の書類を請求先に郵送してください。 ① 必要事項を記入した「個人成績請求書」（郵送用：別紙様式） ② 本学受験票 ③ 返信用封筒 （長形３号封筒に，郵便番号・住所・氏名を明記し，郵便切手 392 円分を 貼ったもの。） ※ ※ 請 求 先 〒852-8521 長崎市文教町１番 14 号 長崎大学学生支援部入試課 （TEL.０９５－８１９－２１１１） 提供方法 上記書類を受理した日から３０日以内に簡易書留により， 「個人成績表」を送付します。（受験票も併せて返送します。） 【窓口の場合】 入試課窓口に本学受験票及び「個人成績請求書」（窓口用：別紙様式）を 提出してください。（本学受験票はその場でお返しします。） ※ 提供方法 翌日以降に入試課窓口で「個人成績表」を交付しますので， 受領する際は，本学受験票を持参願います。 ４．提供内容 ① 大学入試センター試験の教科ごとの得点 (本学が判定に使用した教科の配点換算後の点数) ② 個別学力検査等の得点 ③ ①＋②の総得点及び順位 (郵送用) 個人成績請求書 フ リ ガ 氏 ナ 請求日 名 平成 ２８ 年 月 日 〒 － 連 絡 先 (TEL) － － 試 験 区 分 （該当に○） 推薦入試 外国人留学生入試 一般入試（前期日程） 社会人入試 帰国子女入試 受 験 学 部 学 科 一般入試（後期日程） 等 学 部 学 部 学 部 学 科 学 科 学 科 コース コース コース 専 攻 専 攻 専 攻 長 崎 大 学 受 験 番 号 合格・不合格 （該当に○） 合格 ・ 不合格 合格 ・ 不合格 合格 ・ 不合格 １．得点 １．得点 １．得点 成績請求事項 ２．順位 （該当に○） ２．順位 ２．順位 ３．得点及び順位 ３．得点及び順位 ３．得点及び順位 注 １）太線の枠内を記入すること。 ２）「試験区分」，「合格・不合格」及び「成績請求事項」欄は，該当するものを○で囲むこと。 ３）「長崎大学受験番号」は，長崎大学受験票の受験番号を記入すること。 ４）請求は，平成２８年６月１日（水）から平成２８年６月３０日（木）までに必着するように行うこと。 ５）長崎大学受験票を必ず同封すること。 受理日 平成 ２８ 年 ６ 月 日 整 理 番 号 担当者 （窓口用） 整理番号 1 平成２８年 ６ 月 日 個 人 成 績 請 求 書 長 崎 大 学 長 殿 ふ り が な 請求者氏名 連絡先TEL 平成２８年度入学試験における私の成績について，下記のとおり提供願います。 試 験 区 分 学 学 前 期 日 程 部 科 等 特 別 選 抜 後 期 日 程 (推薦･社会人･帰国・留学生） 学 部 学 部 学 部 学 科 学 科 学 科 コース コース コース 専 専 専 攻 攻 本学受験番号 □ 合 合 否 の 別 請 求 事 項 格 □ 合 格 □ 合 格 □ 不合格 □ 不合格 □ 不合格 □ 得 点 □ 得 点 □ 得 点 □ 順 位 □ 順 位 □ 順 位 □欄に✓をしてください。 [入 試 課 職 員 記 入 欄 ] 本学受験番号 窓口受付者 攻
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