ATM・インターネットバンキングからのご寄附 寄附申込書のご記入について 「九州大学基金寄附申込書」を九州大学基金事業課へご提出後、ATM・インターネットバンキングから、本学の 指定金融機関の口座へお振り込みをお願いします。 「九州大学基金寄附申込書」をご提出いただけない場合、寄附者の確認が困難になり、領収書をお送りできませ んので、必ずお送りくださるようお願いいたします。FAX、メールでもお受けしております。 振込先金融機関 金融機関名 支店等名 口座種別 口座番号 ゆうちょ銀行 一七九店 当座預金 口座番号 01700-6-66037 三井住友銀行 福岡支店 普通預金 口座番号 7464580 三菱東京 UFJ 銀行 福岡支店 普通預金 口座番号 0482873 福岡銀行 箱崎支店 普通預金 口座番号 2342087 西日本シティ銀行 箱崎支店 普通預金 口座番号 2086349 *口座名は、いずれも「国立大学法人九州大学(九大百年)」です。 振込手数料について ATM・インターネットバンキングからご寄附される場合は、申し訳ございませんが、手数料は寄附者のご負担とさ せていただきます。 ATM・インターネットバンキングからのご寄附 平成 年 月 九州大学基金寄附申込書 国立大学法人九州大学総長 殿 〒 住 - 所 ふりがな 氏 名 (法人・団体等名) (印) (代表者名) 連絡先電話 - - (担当者氏名) 下記のとおり九州大学基金に寄附します。 1.寄附金額 金 2.寄附目的【該当の( 円也 )に○をご記入下さい。】 ( ) 学生支援 ( ) 研究者等支援 ( ) 環境整備 ( ) その他( 3.寄附の方法【該当の( )に○と寄附予定日をご記入下さい。】 ( )一括寄附(寄附予定日:平成 ( )分割寄附 回 ※ ) 数 金 年 額 月 日頃) 寄 附 予 定 日 第1回目 金 円 平成 年 月 日 第2回目 金 円 平成 年 月 日 第3回目 金 円 平成 年 月 日 第4回目 金 円 平成 年 月 日 第5回目 金 円 平成 年 月 日 裏面もご記入下さい。 日 ATM・インターネットバンキングからのご寄附 4.九州大学とのご関係【個人でお申し込みの方のみ該当の( )に○をご記入ください。】 )卒業生 ( ( )九州大学 ( )九州芸術工科大学 ( ( ( )昭和 ( )平成 )学部 ( )医療技術短期大学部 )研究科 ( )学府 年卒業・修了 )在学生保護者 ( 在学生氏名 平成 所属 ( )学部 ( )学府 年入学 )教職員 ( 部局 ( )退職者 ( )名誉教授 ( )有志・一般 部門等 職名 5.その他 1)領収書等の送付先が申込ご住所と異なる場合は、以下にご記入ください。 送付先住所 氏 名 (法人・団体等名) 2)九州大学の広報誌やホームページに寄附者様のお名前、法人・団体等名を掲載させていただきます。 掲載を希望されない場合は、該当の( )に○をご記入ください。 ( )氏名、法人・団体等名の掲載を希望しない。 ( )金額の掲載を希望しない。 通信欄 特定する使途、九州大学への想い、九州大学基金へのご意見・ご要望等、ご自由にご記入ください。 ○ 本寄附申込により九州大学が取得した個人情報は、取扱に十分注意するとともに九州大学基金に関する事務処理、連絡にのみ 利用し、他の用途には利用いたしません。 送付先:九州大学総務部同窓生・基金課 〒819-0395 福岡市西区元岡 744 TEL:092-802-2150 FAX:092-802-2149 E-mail:[email protected]
© Copyright 2025 ExpyDoc