ＡＴＭ・インターネットバンキングからのご寄附 寄附申込書のご記入について 「九州大学基金寄附申込書」を九州大学基金事業課へご提出後、ＡＴＭ・インターネットバンキングから、本学の 指定金融機関の口座へお振り込みをお願いします。 「九州大学基金寄附申込書」をご提出いただけない場合、寄附者の確認が困難になり、領収書をお送りできませ んので、必ずお送りくださるようお願いいたします。ＦＡＸ、メールでもお受けしております。 振込先金融機関 金融機関名 支店等名 口座種別 口座番号 ゆうちょ銀行 一七九店 当座預金 口座番号 01700-6-66037 三井住友銀行 福岡支店 普通預金 口座番号 7464580 三菱東京 UFJ 銀行 福岡支店 普通預金 口座番号 0482873 福岡銀行 箱崎支店 普通預金 口座番号 2342087 西日本シティ銀行 箱崎支店 普通預金 口座番号 2086349 ＊口座名は、いずれも「国立大学法人九州大学（九大百年）」です。 振込手数料について ＡＴＭ・インターネットバンキングからご寄附される場合は、申し訳ございませんが、手数料は寄附者のご負担とさ せていただきます。 ＡＴＭ・インターネットバンキングからのご寄附 平成 年 月 九州大学基金寄附申込書 国立大学法人九州大学総長 殿 〒 住 － 所 ふりがな 氏 名 （法人・団体等名） （印） （代表者名） 連絡先電話 － － （担当者氏名） 下記のとおり九州大学基金に寄附します。 １．寄附金額 金 ２．寄附目的【該当の（ 円也 ）に○をご記入下さい。】 （ ） 学生支援 （ ） 研究者等支援 （ ） 環境整備 （ ） その他（ ３．寄附の方法【該当の（ ）に○と寄附予定日をご記入下さい。】 （ ）一括寄附（寄附予定日：平成 （ ）分割寄附 回 ※ ） 数 金 年 額 月 日頃） 寄 附 予 定 日 第１回目 金 円 平成 年 月 日 第２回目 金 円 平成 年 月 日 第３回目 金 円 平成 年 月 日 第４回目 金 円 平成 年 月 日 第５回目 金 円 平成 年 月 日 裏面もご記入下さい。 日 ＡＴＭ・インターネットバンキングからのご寄附 ４．九州大学とのご関係【個人でお申し込みの方のみ該当の（ ）に○をご記入ください。】 ）卒業生 （ （ ）九州大学 （ ）九州芸術工科大学 （ （ （ ）昭和 （ ）平成 ）学部 （ ）医療技術短期大学部 ）研究科 （ ）学府 年卒業・修了 ）在学生保護者 （ 在学生氏名 平成 所属 （ ）学部 （ ）学府 年入学 ）教職員 （ 部局 （ ）退職者 （ ）名誉教授 （ ）有志・一般 部門等 職名 ５．その他 １）領収書等の送付先が申込ご住所と異なる場合は、以下にご記入ください。 送付先住所 氏 名 （法人・団体等名） ２）九州大学の広報誌やホームページに寄附者様のお名前、法人・団体等名を掲載させていただきます。 掲載を希望されない場合は、該当の（ ）に○をご記入ください。 （ ）氏名、法人・団体等名の掲載を希望しない。 （ ）金額の掲載を希望しない。 通信欄 特定する使途、九州大学への想い、九州大学基金へのご意見・ご要望等、ご自由にご記入ください。 ○ 本寄附申込により九州大学が取得した個人情報は、取扱に十分注意するとともに九州大学基金に関する事務処理、連絡にのみ 利用し、他の用途には利用いたしません。 送付先：九州大学総務部同窓生・基金課 〒819-0395 福岡市西区元岡 744 TEL：092-802-2150 FAX：092-802-2149 E-mail：[email protected]
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