　平成２７年　月　日届出方法郵送　FAX　持参　（○を付してください）＊郵送の場合は、本学受理日で取り扱います。＊７月２７日（講習開始１週間前）までに届け出てください。平成２７年度岩手大学教員免許状更新講習辞退届（一部の講習の辞退でも届け出てください。）岩手大学教員養成支援センター　宛 (FAX ０１９－６２１－６０６５) 受講者ID　氏名電話番号（日中連絡用）　－　－　※確認事項がある場合に利用しますので、日中に連絡が取れる電話番号をご記入ください。私は、教員免許状更新講習の受講許可を受けましたが、事情により辞退しますので、辞退届を提出します。記辞退する講習名納付年月日時間数辞退理由開講月日平成２７年　月日納付済総額円講習料の返金先指定　（講習料を納付された方は必ず記入してください）銀行銀行名・支店名支店 ※ゆうちょ銀行の場合は（注１）をご覧ください。普通預金　・　当座預金　（どちらかに○）預金の種類口座番号口座名義 (受講者本人名義）ﾌﾘｶﾞﾅ（注１）ゆうちょ銀行をご指定の場合は，振込用の支店名，口座番号をご記入ください。例：　ゆうちょ銀行　二二九支店　普通預金　口座番号　１２３４５６７ ※従来の口座記号・口座番号ではお振込できません。詳しくはゆうちょ銀行へお問い合わせ下さい。以下の欄は記入しないでください。 ※　受取年月日　（　月　※　受講者への受付確認連絡　（　月　日　）　日　済）　担当者㊞ ※　講習開始後の辞退届のため返金しない。　担当者㊞ ※　講習担当者への連絡辞退時間数・返金額平成　年　月　日時間　円　キャンセル料1,000円差引済