調布ストリートダンスコンテスト2016　エントリーシート
エントリー
（○印）
コンテスト参加チーム
コンテスト未経験チーム
受付NO
（記入不要）
フリガナ
ジャンル
チーム名
氏名
メンバー
年齢
メンバー
（人数）
●当てはまるものに☑してください。
1
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
2
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
3
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
4
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
5
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
6
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
7
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
8
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
9
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
10
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
11
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
12
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
13
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
14
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
15
歳
□調布市在住・在勤・在学　□市外（　）
主な活動場所
（具体的に）
特記事項
自
己
紹
介
電話
フリガナ
連
絡
者
人
FAX
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氏名
住所
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〒
氏名
対象地区在住・在勤・在学者
（メンバーのうち１人記入）
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【注意事項】※個人情報については、慎重に取り扱い、ダンス事業以外には利用いたしません

FAX 先：011－520－1833 札幌外科記念病院 看護部 本山 博恵 締切

参加申込書