（様式 1） 顔写真を添付 4.5×3.5cm オーストラリア派遣参加申込書 ローマ字氏名（パスポート標記） フ リ ガ ナ 氏 名 〒 自宅 TEL 住所 自宅 FAX （本人） 携帯 TEL E メール （保護者） 生年月日 性 別 男 女 年 （西暦） 月 満 日 歳 活動年数 年 平成 年に 日間 平成 年に 日間 平成 年に 日間 齢 〒 学校名 学 校 名 学年・組 年 年 学校での クラブ・ 部活動他 組 所 在 地 クラブ 部 団体名，団体における役職，活動年数他 団体に おける 活動状況 趣 特 味 技 海外渡航 の 経 験 血 液 型 訪問国 既 往 症 受付 番号
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