●広尾町高齢者等ＳＯＳネットワーク事業って？ 高齢者や障がい者等が行方不明になった場合、速やかに発見 することができるよう、事前に特徴などを登録する事業です。 事前に登録しておけば、警察や地域の協力機関も速やかに捜 索することができ、より早く発見できる可能性があります。 ●事業に登録できる人は？ 広尾町内に住む認知症などの理由により行方不明になるおそ れのある高齢者や障がい者等です。申請時に、特徴が分かる写 真を２枚（背格好と顔）持参してください。 ●協力機関の役割は？ 行方不明時、事前に登録のある協力機関は、ＦＡＸ等で情報 を受け取り、日常業務の中で捜索に協力をします。 高齢者や障がい者等、またその家族が安心した生活を送るた めには、みなさんの協力が必要です。協力機関の登録をお願い します。 ＊申請書は広尾町ウェブサイトでダウンロードできます＊ お問い合わせ・申請先 広尾町役場１階 保健福祉課地域包括支援センター ☎：２－３３７０ あれ。 おじいちゃんが家にいない。 心配だ・・・。 １１０番通報しよう！ 通常業務内で 捜索に協力 見つかって よかった！ 様式第１号（その１） 広尾町高齢者等ＳＯＳネットワーク事業事前登録申請書 平成 年 月 日 広尾町長 様 申請者：住所 氏名 印 続柄 電話 次のとおり、事前登録の申し出をします。 １ 登録情報を警察署及び保健福祉課において共有することについて同意します。 ２ 行方不明発生時には、関係機関及び協力機関へ情報提供を行うことについて同意します。 ３ 防災無線の活用について同意します。□太枠内すべて □一部（ ） 登録ＮＯ. ふりがな 性別 氏名 男 ・ 女 （旧姓： ） 生年月日 大・昭・平 年 月 日生（ 歳） 〒 住所 電話番号 ｃｍ 身長 体格 ｋｇ 体重 太 ・ 小太 ・ 普通 ・ 痩 髪型 眼鏡 徘徊歴 本人の 特徴 無 ・ 有（ ） 無 ・ 有 発見場所 病名・か かりつけ 医等 例）出身地・前住所・職業・愛称など 特記事項 例）保護時にしてほしいこと 注意事項 連絡先氏名 続柄 住所 電話番号 自宅 携帯 自宅 携帯 ※１ 本人の特徴が分かる写真を２枚添付してください。 ※２ この事業以外に使用することはありません。 様式第１号（その２） 広尾町高齢者等ＳＯＳネットワーク事業事前登録申請書 本人の特徴が分かる写真として、「顔写真」「全身写真」の２枚を添付してください。 顔写真 全身写真 様式第３号 広尾町高齢者等ＳＯＳネットワーク事業協力機関登録届出書 平成 年 月 日 広尾町長 様 広尾町高齢者等ＳＯＳネットワーク事業協力機関の登録の届け出をします。 事業所名又は団体名 所在地 電話番号 ＦＡＸ番号 （ふりがな） 担当者氏名 営業時間 定休日 その他 個人情報に関する宣誓書 広尾町高齢者等ＳＯＳネットワーク事業で知り得た個人情報の取り扱いについて、次の事 項を遵守します。 広尾町長 様 １ この事業をとおして得た情報については、目的以外に使用しません。 ２ この事業をとおして得た情報については、取扱いに十分注意します。 ３ この事業をとおして得た情報を第三者に提供しません。 ４ 必要がなくなった情報（複写したものを含む。）については、責任を持って 速やかに破棄します。 平成 年 月 日 協力機関名 代表者名 印
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