WANGAN ACTION × Ha:mo お申し込み日 西暦 年 月 運転免許証情報登録・変更申込書 トヨタメディアサービス株式会社 行き 以下の通り運転免許証情報登録・変更を申し込みます。 【申込者会員情報】 ※すべてご記入ください W P 会員 ID # フリガナ ご契約者名 電話番号 姓 〒 名 東京 都 ご住所 区 ※区、アパート・マンション名、部屋番号まで正確にご記入ください 運転免許証番号、運転免許証有効期限を記入してください。 （すべてご記入ください） 運転免許証番号 有効期限 平成 年 運転免許証コピー貼付 月 日 運転免許証の表面・裏面のコピーを取り、貼付してください ＜表面＞ ＜裏面＞ 本用紙に記入の上、下記へ郵送してください。 送付先： WANGAN ACTION × Ha:mo サポートセンター 〒460-0003 名古屋市中区錦一丁目１１番１１号 名古屋インターシティ１４階 【トヨタメディアサービス記入欄】 利用講習会受講日 ／ 登録確認 印 受付日 免許証コピー 変更申込書 日 記入例 ●黒のボールペンで強くはっきりとご記入ください。 ●記入漏れがありますと、登録が遅れる場合がございますので、ご注意ください。 ■お申し込み日 年月日をご記入ください。 2016 ■会員情報 会員 ID、ご契約者名、フリガナ、ご 住所、電話番号をご記入ください 135-0051 ■運転免許証情報 運転免許証番号、有効期限をご記 入ください。 ■運転免許証コピー貼付 運転免許証の表面・裏面それぞれ コピーを取り、貼り付けてください （白黒可） ** **
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