（様式 １） 融 資 推 薦 申 込 み ポ スト新長 期 Ｎ Ｏｘ 書 平成２８年 一般社団法人 月 日 大阪府トラック協会長 殿 郵便番号 住 所 事業者名 申込人 代 表 者 印 ○ 電話番号 FAX 番 号 担 当 者 このたび下記のとおり近代化基金融資（第６回 ポスト新長期融資）推薦 申込みをいたします。 記 金 額 資 金 使 途 金 千円 ポスト新長期規制適合車（ 増車 ・ 代替 ）購入資金 （どちらかに○印をつけてください） 期 間 年 か月 償 還 方 法 担 保 保 証 人 借入希望時期 平成 協 同 組 合 等 加 入 状 況 加入済 未加入 融 資 申 込 店 予 定 商工中金 所 属 支 部 年 月 組合名 信用組合 支部 <添付書類> １．企業要項（様式２）または（様式２の２） ２．事業計画書（様式３） ３．見積書 ４．念 書（様式４） 商工中金出資 有 ・ 無 支店 支店 未 定 ※記入要領は裏面参照 ※記入要領 資 金 使 途 ＜記入例＞ ポスト新長期規制適合車購入資金 償 還 方 法 ＜記入例＞ ① 据置期間○カ月以降○カ月ごと均等分割償還 ② ○月○日を第１回とし、以後○カ月ごと○○千円あて 分割償還し、期限に残額○○千円完済 ※ 《担 《保 保》 証 人》 未定の場合……商工中金と協議する。 ＜記入例＞ ① 不動産（土地、建物）第○順位 ② 動 ※ 未定の場合……商工中金と協議する。 産（有価証券） ＜記入例＞ ① 法人の場合 （代表取締役）○○太郎 （専務取締役）××次郎 以上２名 ② 個人の場合 （妻）○○花子 （同業者知人）△△三郎 以上２名 ※ 未定の場合……商工中金と協議する。 《協 同 組 合等 加 入 状 況》 現在加入している組合名を記入し、その組合の商工中金 出資の有・無に○印をつける。 （様式 ２） 企 業 要 項（個 別 企 業 用） 平成２８年 （ふりがな） 名 称 (所属組合名) 役 本 立 百万円 年 月 年 月 地 不 土 営 業 所 模 動 保管施設 車 庫 産 そ の 他 従 運 （ 外 男 員 職員 女 業 な 荷 および 送 収 人 棟 歳） 名 （創業 ㎡（内借地 ㎡（内借家 ㎡（ 〃 ㎡（ 〃 人 銀 ３ 行 行 沿 革 特 色 そ の 他 その他 年 ％) ( ％) 月） ㎡） ㎡） ㎡） ㎡） 棟 棟 車 台 合計 人 労 組 ② 千円 有 ・ 無 上部団体名 ③ 千円 月期 千円 年 月期 送 収 入 千円 千円 経 常 利 益 千円 千円 益 千円 千円 却 千円 千円 減 損 価 償 配 引 位 会 運 純 取 上 ） 両 荷 主 名 入 運 送 収 入 （ ２ 期 分 ） 協 男 人 男 人 運転手 その他 女 人 女 人 ① 主 績 業 界 役 職 ％) ( 年 業 （ＴＥＬ 支店・営業所数 同族 ( 日 店 所 ） 金 規 主 （ 代表者 員 資 設 本 住 月 当 ① ％ ② ％ ③ （様式２の２） 企 業 要 項 （ 協 同 組 合 用 ） 平成２８年 設 立 月 日 年 月 日 年 月 日 （ふりがな） 名 商工中金 称 出 資 日 主たる事務所 住 所 （℡ 出 資 金 ） 千円 商工中金 千円 出 資 額 地 区 組 合 員 数 役 員 主 要 設 備 名 組合員資格 理事長名 外理事 監事 土地 ㎡ 建物 （内借地 ㎡） （内借家 名 名 専務理事または 職 員 事 務 局 長 名 その他職員 名(内臨時 名) ㎡ その他（車両等） ㎡） 沿 革 設立事情 変遷の概 要 など 現 行 事 業 事業内容 利用者数 備 考 ※ 個別事業者は不要です。 （様式 ３） 事 業 計 画 書 （単位：千円） 区 排ガス規制年 分 年 － 年 － 年 － の 年 － 内 年 － 容 年 － 車 購 入 型 式 両 台 数 金 購入予定の車両 の 計 所 要 資 金 購 入 時 期 ･････････ 台 千円 概 平成 名 要 購 入 借 月 称 先 担当者名 本 年 入 金 ＴＥＬ 千円 資 金 調 達 そ の 他 の 調 達 （他行借入金など） 千円 の 方 自 己 資 金 千円 法 合 計 （所要資金） 千円 ※「規制年」欄は、別添「適用車種一覧表」を参考に記入して下さい。 ※「型式」欄は、 「自動車検査証」の「型式」を記入して下さい。 記入例……ＱＫＧ－ 日 額 （様式 ４） 平成２８年 一般社団法人 大阪府トラック協会長 住 月 日 殿 所 企業名 代表者 念 印 ○ 書 平成２８年度近代化基金融資（ポスト新長期）申込みに あ た り 、推 せ ん 融 資 を 借 り 受 け た 後 、申 込 み に 係 る 事 業 計 画と異なったものに借入金を転用した場合、利子補給を打ち 切 ら れ 、か つ 既 に 受 け た 利 子 補 給 金 は 、貴 協 会 か ら の 請 求 が あり次第異議申し立て等は一切行なわず、直ちに全額償還 いたします。 （様式 ５） 設備完成（購入）報告書 平成 一般社団法人 月 日 殿 大阪府トラック協会長 借受人 年 住 所 企業名 代表者 印 ○ 下記のとお り、設 備完 成（購入） したこ とを 報告いたし ます。 記 1．借入内容 借 入 日 平成 年 月 借入 金額 日 千円 2．買換車両の 型式お よび買換年 月日 取得車両 型 式 購入年月日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 3．添付書類 （1） 直接融資方 式での 車両 購入の場合 ① 取得した車の自動車検査証(｢所有者｣欄と｢使用者｣欄が貴社(店)名で あること)(写 ) 借入後、速やかにご提出下さい。 （ファック スでも 可 FAX.０６－６９６ ５－ ４０３９）
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