【記入例 車検証使用者が会社の場合】
① 平成
年
月
日
（事業者団体名）
一般財団法人 自動車利用者保護機構 殿
（排除事業者名）
所 ②
住
氏名又は名称
③
④
会社印
自 家 用 自 動 車 有 償 運 送 許 可 申 請 委 任 状
事故車及び故障車を緊急排除するため、自家用自動車の有償運送許可の申請を委任い
たします。
記
許可申請車両
自動車登録番号等
⑤ 品川 １００あ 1234
車
名
⑥ 三菱
型
式
⑦ ＫＫ－ＥＦ12ＥＦ
数
⑧ 1台
色
⑨ 白
搭
塗
載
台
【記入方法】
① 提出日（講習会日）を記入
② 車検証の使用者住所を記入（使用者の記載がない場合は、所有者住所を記入）
③ 車検証の使用者を記入（使用者の記載がないい場合は所有者を記入）
④ 印鑑の押印（積載車使用が会社の場合…社判を押印）
⑤～⑨の記入（申請車両の情報をご記入ください）
※本紙 1 枚につき 1 台の申請（有償運送許可証 1 枚の交付）となります。複数車両の登録を
希望される場合は、本紙をコピーご提出いただきますようお願い申し上げます。
※個人経営者で屋号での許可証発行はできませんのでご注意ください。
※事業者と車検証上の使用者（所有者と使用者が同一の場合は所有者）、委任状の氏名、
及び保険の加入者は同一である事。（事業者が○○会社で、車検証の使用者が○○会社○
○支店等の場合は、同一であるとみなします）

添付書類チェックリスト [PDFファイル／120KB]

引越優良事業者（事業所・北海道）