受付 No. ( ) ブック・セレクター応募申込書 応募条件を確認のうえ、よろしければ□にレ点を入れ、太線枠内のすべてをご記入ください。 ＜応募条件＞ 私は、女子大学図書館に収蔵される本・DVD を選ぶお手伝いをします。 私は、今年度 6 月 18 日(土)と 10 月 22 日(土)のブック・セレクト・ツアーの両日に参加す る意思を有しています。 今回登録した E-mail アドレス宛に、ブック・セレクションやブック・セレクト・ツアーなどに 関するお知らせのメールが女子大学図書館から送信されることを了承します。 □ 私は、応募条件をすべて確認し、了承しました。 ↑チェックを入れてください。 申込年月日 平成 28 年 月 日 ふ り が な 氏 名 ［ ］ 学部 ［ 学科 / 学年 ［ ］ 年 ］ 学科 学籍番号 携帯電話番号 *確実に連絡の取れる E-mail アドレスを登録願います。 E-mail アドレス ブック・セレクト・ツアーにおける写真撮影協力 （ 可 ・ 不可 ） ※どちらかに○をつけてください。 ブック・セレクト・ツアーで撮影した写真は、ブック・セレクト・ツアーの実施報告や広報等に使用する予定です。 本件について望まない場合は不可に○をつけてください。可の場合でもお顔は映らないようにいたします。 写真撮影協力が不可の場合でも、ブック・セレクターの選考等に影響はありません。 ご記入いただいた個人情報については、個人情報に関する法令や学習院個人情報保護規程に 則り適正に管理し、本来の利用目的以外の目的では利用いたしません。 学習院女子大学図書館
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