FAX 03-5309-2905 第25回日本映画批評家大賞 シネマクラブ ご入会申込書 ■ご登録者様情報 フリガナ 生年月日 お名前 □ 大正 □ 昭和 □ 平成 年 月 日生 フリガナ 〒 － ご住所 【ご自宅】 電話番号 メール アドレス 【携帯】 － － － － □ ＰＣ ＠ □ 携帯 ■申し込み項目 ☆シネマクラブ一般会員 1口 ￥５,０００－ 注）1口ご来場可能人数1名・1日のみ ※ご来場日にチェックをお願いいたします。 ご来場日 5月25日 5月26日 アニメ部門 実写部門 ☆シネマクラブ・プレミアム会員 1口 ￥１０，０００－ 注）1口ご来場可能 25・26日両日1名 または どちらか1日ご来場の場合2名 ※ご来場日にチェックをお願いいたします。 ご来場日 5月25日 5月26日 5月25・26日 アニメ部門 実写部門 両日参加 注）お申し込み後、事務局よりメール等でご連絡させて頂きます。 受信可能なメール設定をお願いいたします。 一般社団法人 日本映画批評家大賞機構 お問い合わせ先 〒151-0071 東京都渋谷区本町3-22-1 ℡：03-5309-2901
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