平成28年度施設調査書等提出書類一覧（PDF：75KB）

別紙
施設調査書等提出資料一覧
①【指定介護老人福祉施設・特別養護老人ホーム】
短期入所、介護予防短期入所、通所介護、介護予防通所介護を含めて提出ください。
②【養護老人ホーム・軽費老人ホーム(ケアハウス・都市型含む)】
短期入所、介護予防短期入所、通所介護、介護予防通所介護、特定施設、介護予防特定施
設、外部サービス利用型特定施設、介護予防外部サービス利用型特定施設を含めて提出くだ
さい。
施設名　○　提出部数は１部です
番号
書類・資料等
備　考　等
提出
チェック
□　電子提出　□　紙提出
1
施設調査書
電子提出日
平成２8 年　月　日
2
施設のパンフレット
3
○契約書に「別紙」がある場合は、それも添
運営規程、契約書及び重要事付すること
項説明書など入所時の資料
○「利用料等一覧表」等を作成している場合
は添付すること
4
経理規程
5
平成２7 年度決算書一式
資金収支計算書、事業活動計算書、貸借対照表、
財産目録、付属明細書
償還表及び当初償還財源内訳書
6
（「指定介護老人福祉施設・
特別養護老人ホーム」版施設該当する場合のみ添付
調査書６５頁※参照）
（「養護老人ホーム・軽費老
人ホーム」版施設調査書５０
頁※参照）
※今回の提出が介護保険法上の届出及び申請等に代わるものではありませんので、ご注意
ください。

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