樹状細胞療法に関するセカンドオピニオンのご案内 樹状細胞療法に関するセカンドオピニオンは、信州大学医学部附属病院以外の医療機関に入院または 通院されている患者さんを対象としています。当院で専門に樹状細胞療法の診療にあたる医師が、患者 さんの主治医からの情報等をもとに、医療相談をおこなうことを目的としています。 セカンドオピニオンでは検査や治療はおこないませんので、患者さんの主治医からの情報提供書が必要 となります。また、当院での検査や治療をご希望の場合は樹状細胞療法に関するセカンドオピニオンの 対象とはなりませんので、一般外来を受診してください。 なお、樹状細胞療法を行うことを前提とした相談ではありません。また、その実施には適応基準があり ます。樹状細胞療法に関するセカンドオピニオンは完全予約制です。相談希望の方は、事前にお申し込 みが必要となります。 【相談時間及び料金】 樹状細胞療法に関するセカンドオピニオン相談は、自由診療（自費）で受けて 頂く必要があります。主治医の先生へのご報告書の作成も含めて、 費用は 32,400 円（税込み）となります。健康保険は使えませんのでご了承下さい。 事前にお預かりした資料を担当医師があらかじめ十分に検討し、ご相談をお受け致します。 なお、面談時間は 1 件について 1 時間までとさせて頂きます。 相談は完全予約制です。申込書・紹介状を含めた資料一式をご送付頂きました後､担当医師の 意見をもとに相談日についてご連絡致します｡ 【相談までのながれ】 お電話にて、信州大学医学部附属病院 先端細胞治療センター内 樹状細胞療法に関するセカンドオピニオン専用受付 ℡0263-37-3220 にご連絡をお願い致します。 受付時間は、月～金の平日のみ 10 時～16 時までとなります。 主治医の先生からご準備して頂いた、相談に必要な資料（診療情報提供書・検査データ・画像等） と「セカンドオピニオン専用相談申込書」を合わせて事前に郵送にてお送り下さい。 「専用相談申込書」は、当院ホームページより印刷 ができます。 注）ご家族のみの場合は、ご本人からの「相談委託同意書」も合わせて送付が必要です。 「相談委託同意書」も当院ホームページより印刷ができます。 書類等の到着後、相談日を決定し、ご連絡致します。 ※ご連絡まで数日かかる場合もございますので、ご了承下さい。 相談当日は、総合案内にお越し下さい。相談室にご案内致します。 医事課会計窓口又は自動清算機にてお会計をお支払い願います。 ※お時間によっては、ご相談前にお支払い頂く場合もございますので、ご了承下さい。 【相談に際して必要なもの】 主治医の先生にご準備して頂きたい書類・資料等 ・紹介状（診療情報提供書） ・画像 ・その他の検査データ（血液データ等） 「樹状細胞療法に関するセカンドオピニオン専用相談申込書」 下記よりご確認後、印刷してご利用下さい。 樹状細胞療法に関するセカンドオピニオン専用相談申込書 患者さんご本人の相談を原則と致しますが、「相談委託同意書」をお持ちになれば ご家族（一親等以内）だけでも相談は可能です。下記よりご確認後、印刷してご利用下さい。 樹状細胞療法に関するセカンドオピニオン相談委託同意書 【相談をお受けできない場合】 相談内容が樹状細胞療法以外である場合 当院から指定された相談に必要な資料（診療情報提供書・検査データ・画像・申込書など）を事前 に送付して頂いていない場合 主治医が了解していない場合 主治医に対する不満、医療過誤および裁判係争中に関する相談 医療費の内容、医療給付に関わる相談 特定の医師・医療機関への紹介を希望されている場合 予約外の場合 【注意点】 診察及び検査や治療は行いません。 ご家族でもご本人の同意書をお持ちでない場合には、相談はできません。 お申込みの後、内容によってはお断りする場合もございますのご了承下さい。 主治医の先生からの情報や検査資料の提供がない場合には、一般的なお話しかできず有効な セカンドオピニオンは提供できませんので、「情報提供書」「検査資料」などは必ずご準備下さい。 自由診療と保険診療の混合診療は禁止されておりますので、セカンドオピニオンで 相談した当日には本院の一般外来の受診・予約はお取りいただけません。 相談中の録音・録画はご遠慮願います。 お申込みのキャンセルは、早めにご連絡をお願い致します。 【お問い合わせ先】 〒390-8621 長野県松本市旭３－１－１ 信州大学医学部附属病院 先端細胞治療センター（分子細胞診療室）内 樹状細胞療法に関するセカンドオピニオン専用受付窓口 ℡0263-37-3220 ※受付時間は、月～金の平日のみ 10 時～16 時までとなります。
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