ETC2.0車載器購入促進助成事業実績報告書

捨印
様式1 (第4条関係)
平成
年
月
日
E T C 2 .0 車 載 器 購 入 促 進 助 成 事 業 実 績 報 告 書
(助成金交付請求書)
公益社団法人北海道トラック協会長
殿
(〒
-
)
会社所在地
会 社 名
代 表 者
印
電話番号
FAX番号
担当者氏名
ETC2.0車載器購入促進助成金交付要綱第 4 条 に 基 づ き 、 下 記 の と お り 申 請 ( 請 求 )
します。
記
回目
1.申請回数:平成28年度
2.助成内容:別紙内訳書のとおり
3 . 助 成 金 額 : 北ト協(
台)×1,000円=
円
全ト協(
台)×4,000円=
円
合計=
円
地区協会
保有車両台数
(エンジン付)
地区担当者
記 載 欄
4.振込先銀行口座
銀行名
預金種類
銀行
信用金庫 支店名
信用組合
普通預金 ・ 当座預金
支店
口座番号
(ふりがな)
口座名義
※添付書類
① 様式1の2「内訳書」
② 単価がわかる書類(請求書・納品書等)
③ 上記②の支払いが証明できる書類(領収書等)
④ コーポレートカードの写し
⑤ ETC2.0を取付けた車両の登録ナンバーがわかる書類又は様式2
⑥ 様式3「誓約書」
ETC2.0車載器購入内訳書
様式 1 の2
平成
年
月
申請者
購入車載器
№
本店又は支店・営業所名
車両番号
メーカー名
1
合
計
助成額(円)
装着日
型 式
H
.
.
H
.
.
H
.
.
H
.
.
H
.
.
H
.
.
H
.
.
H
.
.
H
.
.
H
.
.
日
様式2
平成
公益社団法人北海道トラック協会長
年
月
日
殿
(取り付け者)
会社名
住
所
代表者
印
取付車両証明書
(ETC2.0取付)
弊社は、下記車両にETC2.0を取付けたことを証明いたします。
№
車両番号
導入機器
メーカー名
装着日
機器名・型式
1
H
・
・
2
H
・
・
3
H
・
・
4
H
・
・
5
H
・
・
6
H
・
・
7
H
・
・
8
H
・
・
9
H
・
・
10
H
・
・
様式3
平成
公益社団法人北海道トラック協会長
年
月
日
殿
会社名
住
所
代表者
誓
約
印
書
(ETC2.0車載器)
弊社は、下記車載器の購入に対して、国土交通省の「ETC2.0車両運行管理支援サービス」
の社会実験における車載器購入支援を受けていない(受けない)ことを、ここにお誓いいたしま
す。
記
メーカー・型式
1.購入車載器
2.購入台数
3.購入年月
台
平成
年
月
日