捨印 様式１ （第４条関係） 平成 年 月 日 Ｅ Ｔ Ｃ ２ .０ 車 載 器 購 入 促 進 助 成 事 業 実 績 報 告 書 （助成金交付請求書） 公益社団法人北海道トラック協会長 殿 （〒 － ） 会社所在地 会 社 名 代 表 者 印 電話番号 ＦＡＸ番号 担当者氏名 ＥＴＣ2.0車載器購入促進助成金交付要綱第 ４ 条 に 基 づ き 、 下 記 の と お り 申 請 （ 請 求 ） します。 記 回目 １．申請回数：平成２８年度 ２．助成内容：別紙内訳書のとおり ３ ． 助 成 金 額 ： 北ト協（ 台）×1,000円＝ 円 全ト協（ 台）×4,000円＝ 円 合計＝ 円 地区協会 保有車両台数 （エンジン付） 地区担当者 記 載 欄 ４．振込先銀行口座 銀行名 預金種類 銀行 信用金庫 支店名 信用組合 普通預金 ・ 当座預金 支店 口座番号 (ふりがな) 口座名義 ※添付書類 ① 様式１の２「内訳書」 ② 単価がわかる書類（請求書・納品書等） ③ 上記②の支払いが証明できる書類（領収書等） ④ コーポレートカードの写し ⑤ ＥＴＣ２．０を取付けた車両の登録ナンバーがわかる書類又は様式２ ⑥ 様式３「誓約書」 ＥＴＣ２.０車載器購入内訳書 様式 1 の２ 平成 年 月 申請者 購入車載器 № 本店又は支店・営業所名 車両番号 メーカー名 1 合 計 助成額（円） 装着日 型 式 H ． ． H ． ． H ． ． H ． ． H ． ． H ． ． H ． ． H ． ． H ． ． H ． ． 日 様式２ 平成 公益社団法人北海道トラック協会長 年 月 日 殿 （取り付け者） 会社名 住 所 代表者 印 取付車両証明書 （ＥＴＣ２．０取付） 弊社は、下記車両にＥＴＣ２．０を取付けたことを証明いたします。 № 車両番号 導入機器 メーカー名 装着日 機器名・型式 １ Ｈ ・ ・ ２ Ｈ ・ ・ ３ Ｈ ・ ・ ４ Ｈ ・ ・ ５ Ｈ ・ ・ ６ Ｈ ・ ・ ７ Ｈ ・ ・ ８ Ｈ ・ ・ ９ Ｈ ・ ・ １０ Ｈ ・ ・ 様式３ 平成 公益社団法人北海道トラック協会長 年 月 日 殿 会社名 住 所 代表者 誓 約 印 書 （ＥＴＣ２．０車載器） 弊社は、下記車載器の購入に対して、国土交通省の「ＥＴＣ２．０車両運行管理支援サービス」 の社会実験における車載器購入支援を受けていない（受けない）ことを、ここにお誓いいたしま す。 記 ﾒｰｶｰ・型式 １．購入車載器 ２．購入台数 ３．購入年月 台 平成 年 月 日
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