平成 28 年（2016 年）熊本地震による被災に伴う 2016 年全国統一適性試験 試験地変更申請書 年 月 日 平成 28 年（2016 年）熊本地震により、福岡市・熊本市における受験が困難となったことに伴 い、2016 年全国統一適性試験の試験地の変更につき、下記のとおり申請します。 記 １．氏名・フリガナ ２．生年月日 ３．住所 〒 ４．電話番号 ５．E-mail アドレス ６．受験する試験回（受験する回に○を付けてください） 1 回目・2 回目 ７．試験地（どちらかの回に変更がない場合でも、1 回目、2 回目ともご記入ください。） １回目【変更前】 福岡市・熊本市 【変更後】 ２回目【変更前】 福岡市 【変更後】 ８．その他 ※試験にあたって直接ご連絡を差し上げる場合がありますので、電話番号、Ｅ-mail アドレスは 正確にお書きください。
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