平成２９年度 教育実習 申込書 (太枠内記入のこと) ） No（ 平成 ２８年 ふりがな 男・女 氏 名 本校卒業年 平成 在 年３月 籍 卒業時３年 組 大学 月 日 生年月日 担任名 学部 学科 専攻 ゼミ・卒論等の専門分野 希望実習教科 科目 実習期間 現住所 〒 TEL 帰省先 〒 TEL 面接会案内郵送先 現住所 実習希望（※いずれかを○で囲む） 帰省先 （※いずれかを○で囲む） 中学校での実習も希望する人のみ 高校のみ・中高・中学のみ 修得希望免許（※いずれかを○で囲む） 週間 岡山操山中学校卒業 ・ 他の中学校卒業 教職への希望の有無 教職希望の 有 ・ 無 都道府県名 高校のみ・中高・中学のみ 受け入れの原則 申し込み締め切り １ 本校の卒業生であること ２ 将来教職に就くつもりであること 平成２８年５月３１日 ３ 在籍学部が教育学部でないこと ４ 該当教科が受け入れ可能であること ５ 実習生としてふさわしい適性があること ６ 麻疹の抗体を持っていること 係記入欄 教科主任との面接 受け入れ 内諾書の扱い 教科主任 可 ・ 不可 ・ 保留 印
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