別記第 1 号様式 「北海道 HACCP 導入支援事業」事業認定申請書 平成 網走市長 水 谷 洋 一 年 月 日 様 住 所 申請者 団体名称 代表者名 印 北海道 HACCP 導入支援事業補助金交付要綱第 10 条の規定により、関係書類を添えて、下記のとお り北海道 HACCP 導入支援事業の事業認定を申請いたします。 記 １．補助金交付申請予定額 金 円 ２．事業の着手及び完了の予定期日 着手 平成 年 月 日 完了 平成 年 月 日 【添付書類】 １．別記第 1 号様式（付表） ２．北海道が実施する「HACCP に基づく衛生管理導入評価事業」の評価証及び評価結果が記載された評価調書（写し） ※申請日前 2 ヶ月以内に交付されたもの。 ※なお、評価申請を行っているが、評価証の交付が事業認定申請の締切日までに間に合わない場合は、評価申請の 際に提出した評価申請書及び評価調書の写しを添付するとともに、評価証が交付され次第、提出すること。 ３．市税納税確認承諾書及び暴力団等非該当誓約書 別記第 1 号様式（付表） １．申請者の概要 企業・団体名等 設立年 所 在 地 代 表 者 職名 氏名 氏名等 所属・役職 連絡先 電話 氏名 担当者 従業員数（ピーク時） E-mail パート アルバイト 正職員 直近 2 年の売上金額 千円 年 千円 年 主な製品名 販売先 主要販売先 社名等 販売先 の内訳 % 2 % 3 % 市内 仕入先 主要仕入先 1 社名等 仕入先 の内訳 所属・役職 連絡先 電話 管内 % 道外 % 道内 % 海外 % 2 % 3 % % 管内 % 道外 % 道内 % 海外 氏名 E-mail HACCP チーム 理解度（※） １ ・ ２ ・ ３ ・ ４ 申請日前 2 年以内の HACCP 等の食品安全に係る講習等の受講歴を記載下さい。 リーダー % 1 市内 氏名等 % 講習等 受講歴 取得済みの HACCP 認証等がある場合は、認証等名、施設名、製品名を記載下さい。 取得済みの HACCP 認証等 ※「主要販売先」欄の「管内」については、オホーツク総合振興局管内のことを指します。 ※「理解度」欄は、HACCP の理解度について該当するものを◯で囲んで下さい。 1.理解している 2.概要を理解している 3.一部理解しているが不明な点も多い 4.全く理解していない。 % ２．「北海道 HACCP 認証」取得に向けての計画等（１/４） 認証対象 食品（群） 施設 （※1） 名 称 所在地 目的とする認証段階 現在の段階 網走市 段階７ ・ Ａ ・ 段階８ Ｂ ・ Ｃ （ ※該当するものに◯ 評価証 ・ 自己評価 ）※該当するものに◯ 認証取得の目的、背景、想定される効果 ※認証取得を目指す目的と背景（契機）、認証取得により想定される効果を具体的に記載下さい。 認証取得へ向けた体制 ※認証取得に向けての社内体制について具体的に記載下さい。 （HACCP チームの編成、職員の教育、訓練体制、増員、組織の見直しなど） ※1：「施設」欄には、認証取得対象となる食品（群）の製造ラインが所在する施設について記載下さい。 ２．「北海道 HACCP 認証」取得に向けての計画等（２/４） 他からの指導者又は協力者等（外部コンサルタント等） 課題及びその解決へ向けた方向性 ※認証取得に向けての問題点及びその解決に向けてどのような取組みを進めていくかについて詳細に記載下さい。 ２．「北海道 HACCP 認証」取得に向けての計画等（３/４） 施設図面（別添可） ※認証の対象となる食品（群）の製造ラインが所在する「施設」の平面図を記載下さい。 なお、平面図には北海道 HACCP 認証取得の為、補助金により実施予定の「施設・設備」の改修・修繕、 「設備」の新設 について図示するとともに、 「設備」を新設・改修・修繕する場合は当該設備の概要が分かるカタログ等を添付して 下さい。 ２．「北海道 HACCP 認証」取得に向けての計画等（４/４） 認証取得へ向けたスケジュール ※補助金による「施設・設備」の改修・修繕、「設備」の新設については必ず記載下さい。 実施時期 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 年 月 実 施 内 容 上記、「施設・設備」の改修・修繕、「設備」の新設の必要性と期待される効果 ３－１．補助事業に要する経費の内訳（全体） ※「金額（円）」欄には、３－２及び３－３を合計した金額を記載して下さい。 補助対象経費 区 分 報償費 旅費 消耗品費 修繕料 手数料 使用料 工事請負費 備品購入費 負担金 その他の経費 合 計 金額（円） ※税抜き 必要な理由 （各区分について必要な理由を記載して下さい） ３－２．補助事業に要する経費の内訳（平成２８年度） ※北海道 HACCP 認証取得までに必要な経費のうち、平成２８年度分の経費を記載して下さい。 補助対象経費 区 分 金額（円） 積 ※税抜き 算 内 訳 （単価・数量等） 報償費 旅費 消耗品費 修繕料 手数料 使用料 工事請負費 備品購入費 負担金 その他の経費 合 計 補助金交付 申請予定額 ※補助対象経費の 1/2 以内で、かつ、150 万円以内となります。 （千円未満は切捨て） ３－３． 【 参 考 】 補助事業に要する経費の内訳（平成２９年度） ※北海道 HACCP 認証取得までに必要な経費のうち、平成２９年度分の経費を記載して下さい。 補助対象経費 区 分 報償費 旅費 消耗品費 修繕料 手数料 使用料 工事請負費 備品購入費 負担金 その他の経費 合 計 金額（円） ※税抜き 積 算 内 訳 （単価・数量等）
© Copyright 2024 ExpyDoc
