宿泊者→各宿泊施設 （様式第 1 号） 助成金等交付申請書 平成２８年 天草市長 中村 五木 月 日 様 住 氏 電 申請者 所 名 話 平成２８年熊本地震被災者等に係る宿泊支援助成金の交付を受けたいので、下記のとおり 申請します。 記 １．申請区分 □ 被災者 □ ボランティア活動を行う人 ２．申請人数 （ ）人 ※世帯が異なる場合は、個別に申請をお願いします。 ３．宿泊期間 平成２８年 ４．延べ宿泊数 （ ５．助成金額 （ 月 日 ）人 × ～ 平成２８年 （ ） ）日 月 ＝ 日 （ ）泊 円 ※以下、宿泊施設記入欄 ①添付書類確認 □本人確認及び住所確認（免許証、保険証等の写し）※被災者のみ □ボランティアセンター発行の証明書 ※ボランティアのみ ボランティアセンターでの自身の写真 □その他（ ） ②助成金計算 １泊あたり（ （ ）円 × ）円 （ ↑被災者の場合：上限 3,000 円 それ以外：上限 1,000 円 ③備考 × ０．５ ＝ ）人 ×（ （ ）日 ↑宿泊期間 ）円 ＝（ ）円 ↑助成金額 ※１０円未満切り捨て
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