様式第１号(第２条、第４条、第５条関係) 十日町市まちなかステージ使用申請書 使用年月日 時間(記入欄 が不足の場合 は別紙添付) 年 月 午前・午後 日( ) 日( ) 時 分 日( ～ ) 日( ) 午前・午後 時 集会・団体名 代表者名 目的・内容 参集予定人員 施 設 十 日 町 市 市 民 交 流 セ ン タ ー 分 じ ろ う １ 階 ２ 階 １ 階 ２ 階 ( 十 日 町 市 市 民 活 動 セ 十ン じタ ろー う ○ 印 室 500 700 500 700 ス 300 400 茶 室 300 400 水 屋 300 400 和 室 300 400 ル ー ム （ 和 室 拡 張 可 能 ル ー ム （ 会 議 室 大 ル ー ム （ 会 議 室 小 １ ） ２ ） ３ ） 300 400 300 400 300 400 マ ー ケ ッ ト 広 場 500 700 調 300 400 理 理 ス ペ ス ペ ー ー ス ャ ラ リ ー プ レ イ ス １ 300 400 プ レ イ ス ２ 300 400 ス 300 400 室 300 400 ス 500 700 作 ス 準 ) 工 ペ ー 備 作 ス ペ ー 使用料 (円) 人 備考 100 150 (1区画) (1区画) ギ 創 ３ 階 使用時間単価(円) 日中 夜間 名 マ ー ケ ッ ト 広 場 １ （ 東 ） マ ー ケ ッ ト 広 場 ２ （ 南 ） 調 ) 希望する室名 等の頭に○印 を記入してく ださい。 ( 使用施設名 階 分 減免 100％減免（６条＿号） ・ 減免なし 使用料納付額 有（ 営利目的 ・ その他 ） 販売行為等 無 納 付 書 番 号 市主催・市共催事業 承認（ 有 ・ 共催申請中 ・ 無 ） 借 用 備 品 備 考 ●開館時間 午前９時～午後10時 ●使用時間の区分 日中９時～６時、夜間６時～10時 ※上記記載は１時間単価 ●閉館日 火曜日、年末年始 ●減免対象でなく、専ら営利を目的とする場合は使用料３倍 十日町市まちなかステージ条例に基づき申し込みます。 年 月 日 当日責任者名 住所 連絡先（電話番号） 円
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