Einzugsermächtigung zur Zahlung der Bewertungsgebühr per

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Student Office
Möglichkeit 2) Einzugsermächtigung für ein Visa oder Master Card Kreditkartenkonto
Die Universität Göttingen wird mit der „Einzugsermächtigung“ autorisiert, die Bewertungsgebühr von einem
VISA oder Master Card-Konto einzuziehen.
Die „Einzugsermächtigung“ bitte ausfüllen und dem Antrag auf Zulassung beifügen. Die Abbuchung des
Betrages erfolgt durch die Universität Göttingen.
Kreditkarte: ( ) VISA Card / ( ) Master Card
Bewerber: ________________________________________________________________
Geburtsdatum, Nachname, Vorname, Registriernummer
Karteninhaber: ___________________________
Kartennummer: _______________________Verfallsdatum: _____ / ______ (MM/JJJJ)
Secure-Code: __ __ __ __
[Den Secure Code finden Sie auf der Rückseite Ihrer Karte. Entweder stehen extra 3 oder 4 einzelne Zahlen
auf der Karte oder sie sind zusätzlich an die Kreditkartennummer angefügt.]
Ich autorisiere hiermit die Georg-August-Universität Göttingen, meine Kreditkarte mit dem Betrag in Höhe von
40,- € zzgl. der unter Umständen anfallenden Bearbeitungsgebühr zu belasten.
Datum: _______________________ Unterschrift:_______________________________
Beim Einzug der Gebühr vom Kreditkartenkonto fallen unter Umständen zusätzliche Bank bzw.Bearbeitungsgebühren an, die von dem Bewerber/ der Bewerberin zu bezahlen sind.

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