Antrag Biotonne(n)

Antrag Biotonne(n)
Ich (Wir) beantrage(n) die Beistellung nachstehender Biotonne(n):
Größe
80 Liter
120 Liter
240 Liter
Preis
(pro Entleerung)
€ 7,65
€ 10,25
€ 19,13
Stück
EDV-Nr.: ...........................
Name: .................................................................................................................................
Zustelladresse: ...................................................................................................................
Rechnungsadresse: ............................................................................................................
(wenn nicht mit Zustelladresse identisch)
Tel.Nr.: ................................................................................................................................
Wirksam ab: ........................................................................................................................
Die Gebühr für die Beistellung und Entleerung der Biotonne(n) soll ab sofort und bis auf Widerruf
durch Verrechnung über das unten angegebene Konto bezahlt werden:
Einziehungsauftrag
IBAN.: ........................................................................ BIC: ...............................................
Bank: ..................................................................................................................................
Kontoinhaber: .....................................................................................................................
Ich ermächtige / Wir ermächtigen die MARKTGEMEINDE GÖTZIS Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels SEPA –
Lastschrift einzu-ziehen. Zugleich weise ich mein / unser Kreditinstitut an, die von der MARKTGEMEINDE GÖTZIS auf mein / unser
Konto gezogenen SEPA – Lastschriften einzulösen. Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem
Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrages verlangen. Bei Rückrechnungen des Abbuchungsbetrages werden die
anfallenden Gebühren und Spesen verrechnet.
Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
Götzis, am ...........................................
Unterschrift: .....................................................
Abholung: jeden Montag möglich
Mindestentleerung: alle 2 Wochen, max. 3 Wochen
Für allfällige Fragen steht Ihnen unser Umweltberater, Manfred Fink, Tel. 05523/5986-15,
0664/2207927, gerne zur Verfügung.
Amt der Marktgemeinde Götzis · 6840 Götzis · Bahnhofstraße 15 · T +43 5523 5986-0
F +43 5523 5986-35 · www.goetzis.at · [email protected] · DVR: 0577588

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