Nennformular 2016

Anmeldung
22. ADAC Oldtimerfahrt
Hessen-Thüringen
26. – 28. MAI 2016 Hohenroda /Osthessen
Wird vom Veranstalter ausgefüllt:
Wertung:
NENNUNGSSCHLUSS: 20. APRIL 2016
Klasse:
Bitte Wertungswunsch
ankreuzen –
Ich nehme teil an:
ADAC Hessen-Thüringen e.V.
Fachbereich Ortsclub – Sport – Jugend
60521 Frankfurt am Main
Start-Nr.
Oldtimerausfahrt mit Aufgaben
Automobile
Motorräder
Oldtimer-Wandern (ohne jegliche Wertung)
Automobile
Motorräder
Verkürzte Streckenführung
Nennung
Fahrer:
Name, Vorname:
Telefon privat:
Straße:
Telefon mobil:
PLZ/Ort:
Telefon geschäftlich:
ADAC Mitgliedsnummer:
E-Mail:
1. Beifahrer
2. Beifahrer
Name, Vorname:
Name, Vorname:
Straße:
Straße:
PLZ/Ort:
PLZ/Ort:
Telefon:
Telefon:
E-Mail:
E-Mail:
ADAC Mitgliedsnummer:
ADAC Mitgliedsnummer:
Weitere Beifahrer bitte auf einem gesonderten Blatt melden.
Fahrzeug:
Marke:
Baujahr:
Typ:
Hubraum:
Bitte online ausfüllen und per E-Mail einsenden an [email protected]
oder ausdrucken und per Post oder Fax einsenden.
Telefax: (0 69) 66 07 86 4 9
ccm
Anzahl der Zylinder:
Motorleistung:
www.oldtimerfahrt.de
PS
Teilnahmekosten
Nenngeld für alle Klassen; inklusive Fahrtunterlagen, Verpflegung und
Hotel von Donnerstag bis Samstag (2 Nächte)
Automobile
(2 Personen, 2 Nächte, 1 DZ *):
690,– €
€
Motorräder
(1 Person, 2 Nächte, 1 EZ):
350,– €
€
200,– €
€
Zusätzliche/r Mitfahrer à
(2 Nächte, DZ statt EZ *)
80,– €
€
Gesamt
€
* Aufpreis für Unterbringung in
2 EZ statt 1 DZ
Ein Überweisungsnachweis ist der Nennung beigefügt.
Die Nennung wird nur mit gleichzeitiger Abgabe eines Überweisungsnachweises (Kopie des Belegs) bearbeitet! Eine Nennung, für die bis
zum Nennungsschluss kein Eingang des Nenngeldes (inkl. aller Nebenkosten) beim ADAC Hessen-Thüringen gebucht ist, gilt als nicht abgegeben.
Bankverbindung: Commerzbank Frankfurt,
IBAN: DE16 5004 0000 0589 3318 00, BIC: COBADEFFXXX
Bitte als Verwendungszweck „Oldtimerfahrt 2016“ sowie den Vor- und
Nachnamen des Fahrers angeben!
Ein Lastschriftauftrag wurde – gemäß SEPA-Lastschriftmandat – erteilt.
Zimmerbedarf
Das Rundum-Sorglos-Paket schließt die Hotelzimmer von Donnerstag bis Samstag (2 Nächte) ein. Bei Fragen bitten wir um Kontaktaufnahme unter
Telefon: (0 69) 66 07 86 04. Bitte ankreuzen:
Ich benötige keine Reservierung.
Ich wünsche Reservierung/en. Bitte buchen Sie im Hessen Hotelpark Hohenroda folgende Zimmertypen für den Zeitraum:
vom (Anreisetag)
bis (Abreisetag)
Verlängerungsnacht:
DZ (Anzahl)
Anzahl der Nächte:
EZ (Anzahl)
Anzahl der Nächte:
Im DZ 95,– € ohne HP / 130,– € mit HP (2 Personen)
Im EZ 60,– € ohne HP / 75,– € mit HP (1 Person)
Einreichung des Farbfotos
Das Farbfoto meines Fahrzeugs sende ich als jpg- oder PDF-Datei oder füge ich der Nennung bei.
Bitte schicken Sie – wenn möglich – keine herkömmlichen Fotos per Post ein, sondern mailen Sie das Foto als jpg- oder PDF-Datei unter Angabe Ihres
Namens, Ihrer Anschrift und der Fahrzeugdaten an die E-Mail-Adresse [email protected]
Der Teilnehmer erklärt sich damit einverstanden, dass der ADAC Hessen-Thüringen e.V. während der ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen – Opel
Classic 2016 Foto-, Film- und Tonaufnahmen, die seine Person, seine Stimme darstellen/wiedergeben, erstellt. Er räumt dem ADAC Hessen-Thüringen e.V. sowie den mit dem ADAC Hessen-Thüringen e.V. verbundenen Unternehmen honorarfrei das zeitlich und räumlich unbefristete Recht ein, diese
Aufnahmen in Printmedien, auch im Internet und in sozialen Netzwerken, im Fernsehen oder im Radio zum Zweck der Berichterstattung über oder Werbung für die ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen – Opel Classic zu verwenden. Mit den Aufnahmen dürfen der ADAC Hessen-Thüringen e.V. und die
mit ihm verbundenen Unternehmen auch räumlich und zeitlich unbefristet für ihre anderen Leistungen werben. Der ADAC darf die Aufnahmen auch zum
Zweck der Herstellung einer Veranstaltungs-DVD verwenden. Er ist zudem berechtigt, die Aufnahmen an Partner der ADAC Oldtimerfahrt HessenThüringen – Opel Classic weiterzugeben und diesen das räumlich und zeitlich unbefristete Recht einzuräumen, mit diesen Aufnahmen für sich und
ihre Leistungen zu werben.
Ort, Datum:
Unterschrift:
Datenschutz / Werbung
Ich erkläre hiermit, dass ich über die Freiwilligkeit der Erhebung meiner Adressdaten informiert bin und stimme der Erhebung, Speicherung und
Verarbeitung meiner personenbezogenen Daten zu. Ebenso stimme ich der Weitergabe meiner personenbezogenen Daten an weitere OldtimerfahrtVeranstalter zu. Mit den nachfolgenden Unterschriften erkennen wir die Bedingungen der Ausschreibung an.
Werbewiderspruch: Sie können der Zusendung von Werbung jederzeit schriftlich widersprechen. Anschrift: ADAC Hessen-Thüringen e.V., Fachbereich
Ortsclub – Sport – Jugend, 60521 Frankfurt am Main.
Ich/Wir willige/-n ein, dass die von mir/uns in diesem Nennformular angegebenen Daten (Name, Vorname, Wohnort, Land, Fahrzeugdaten entsprechend
Datenblatt) vom ADAC e.V. im Programmheft, den Teilnehmer- sowie Ergebnislisten (auch im Internet und in sozialen Netzwerken) sowie in Pressemitteilungen zur Veranstaltung veröffentlicht werden. Ich/Wir habe/-n zur Kenntnis genommen, dass ich/wir diese Einwilligung jederzeit schriftlich
gegenüber dem ADAC Hessen-Thüringen e.V., Fachbereich Ortsclub – Sport – Jugend, Lyoner Straße 22, 60528 Frankfurt oder per E-Mail an
[email protected] für die Zukunft widerrufen kann/können.
Innerhalb von vier Wochen nach Nennschluss erhält jeder Interessent eine schriftliche Benachrichtigung, ob seine Nennung berücksichtigt werden konnte.
Bei Bestätigung der Nennung erhält der Teilnehmer die Mitteilung über die Mandantennummer zum Lastschriftverfahren durch SEPA. Der Betrag wird
innerhalb von 10 Tagen nach Rechnungsstellung abgebucht bzw. ist innerhalb dieser Frist zu begleichen. Die Nennung steht unter der aufschiebenden
Bedingung der vollständigen und fristgemäßen Zahlung des Nenngelds und des Hotelzimmers.
Ort, Datum:
Unterschrift Fahrer:
Unterschrift Beifahrer:
Moderatoren-Information
ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen – Opel Classic 2016
Liebe Teilnehmer,
für die Information unserer Moderatoren in den Etappenorten bitten wir Sie um einige weitergehende Auskünfte
zu Ihrem Fahrzeug und Ihrer Person.
Start-Nummer:
Fahrzeug:
Marke:
Typ:
Baujahr:
Fahrer:
1. Beifahrer:
Name, Vorname:
Name, Vorname:
Ort:
Ort:
2. Beifahrer:
Weitere Beifahrer:
Name, Vorname:
Name, Vorname:
Ort:
Ort:
Interessantes und Historie zum Fahrzeug sowie Informationen zu Fahrer und Beifahrer
(z. B. Zustand, Historie, Bedeutung von Marke/Typ eigene Restaurierung usw.)
Ich bin der
Besitzer des Fahrzeugs und besitze es seit:
Falls noch weitere Informationen folgen, bitte gesondertes Blatt benutzen.
Moderatoren-Information
ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen – Opel Classic 2016
Fortsetzung:
Interessantes und Historie zum Fahrzeug sowie Informationen zu Fahrer und Beifahrer
(z. B. Zustand, Historie, Bedeutung von Marke/Typ eigene Restaurierung usw.)
Haftungsverzicht
Veranstalter:
ADAC Hessen-Thüringen e.V.
Lyoner Straße 22 · 60528 Frankfurt
Veranstaltung:
ADAC Oldtimerfahrt Hessen-Thüringen – Opel Classic 2016
Ich erkläre hiermit den Verzicht auf Ansprüche jeder Art für Schäden, die mir im Zusammenhang mit der Veranstaltung entstehen, und zwar gegenüber
•
•
•
•
•
dem ADAC e. V. und seinen Mitarbeitern, dessen Präsidenten, Geschäftsführern und Mitgliedern,
den ADAC Gauen/Regionalclubs und den ADAC Ortsclubs, deren Mitarbeitern, Präsidenten, Geschäftsführern und Mitgliedern,
den Sponsoren, deren Präsidenten, Vorständen, Geschäftsführern, Mitgliedern und hauptamtlichen Mitarbeitern,
dem Oldtimerweltverband FIVA,
den Servicedienstleistern und allen anderen Personen, die vom ADAC e. V. mit der Erbringung von Leistungen im Rahmen der Veranstaltung beauftragt wurden,
• den Erfüllungs- und Verrichtungsgehilfen und den gesetzlichen Vertretern aller zuvor genannten Personen und Stellen.
Der Haftungsverzicht gilt nicht für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit, für sonstige Schäden, die auf einer
vorsätzlichen oder grob fahrlässigen Pflichtverletzung des enthafteten Personenkreises beruhen sowie nicht für Schäden aus der Verletzung einer
wesentlichen Vertragspflicht durch den enthafteten Personenkreis. Bei Schäden, die auf einer einfach fahrlässigen Pflichtverletzung von wesentlichen
Vertragspflichten beruhen, ist die Haftung für Vermögens- und Sachschäden der Höhe nach auf den typischen, vorhersehbaren Schaden beschränkt.
Der Haftungsverzicht gilt für Ansprüche aus jeglichem Rechtsgrund, insbesondere für Schadensersatzansprüche aus vertraglicher und außervertraglicher Haftung sowie für Schadensersatzansprüche aus unerlaubter Handlung.
Name, Vorname Fahrer (in Druckbuchstaben):
Unterschrift Fahrer:
Unterschrift Beifahrer:
Unterschrift Begleitperson:
Unterschrift Fahrzeugeigentümer:
SEPA-Lastschriftmandat · SEPA Direct Debit Mandate
Name des Zahlungsempfängers / Creditor name:
Anschrift des Zahlungsempfängers / Creditor address:
ADAC Hessen-Thüringen e.V.
Lyoner Straße 22
D-60528 Frankfurt
Gläubiger-Identifikationsnummer / Creditor identifier:
DE 69 ZZZ 00 000 3 666 48
Bankverbindung / Banking account:
IBAN: DE16 5004 0000 0589 3318 00
BIC: COBADEFFXXX
Mandatsreferenz (vom Zahlungsempfänger auszufüllen) /
Mandate reference (to be completed by the creditor):
Wird mit Nennungsbestätigung bekannt gegeben
Ich ermächtige / Wir ermächtigen
(A) den Zahlungsempfänger (Name siehe oben), Zahlungen von meinem / unserem Konto mittels Lastschrift einzuziehen.
(B) Zugleich weise ich mein / weisen wir unser Kreditinstitut an, die vom Zahlungsempfänger (Name siehe oben) auf mein / unser Konto
gezogenen Lastschriften einzulösen.
Hinweis: Ich kann / Wir können innerhalb von acht Wochen, beginnend mit dem Belastungsdatum, die Erstattung des belasteten Betrags verlangen.
Es gelten dabei die mit meinem / unserem Kreditinstitut vereinbarten Bedingungen.
By signing this mandate form, you authorise
(A) the creditor (name see above) to send instructions to your bank to debit your account and
(B) your bank to debit your account in accordance with the instructions from the creditor (name see above).
As part of your rights, you are entitled to a refund from your bank under the terms and conditions of your agreement with your bank.
A refund must be claimed within eight weeks starting from the date on which your account was debited.
Zahlungsart / Type of payment:
Name des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debtor name:
Anschrift des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Debtor address:
Land / Country · Straße und Hausnummer / Street name and number:
Postleitzahl und Ort / Postal code and city:
IBAN des Zahlungspflichtigen (max. 35 Stellen) / IBAN of the debtor (max. 35 characters):
BIC (8 oder 11 Stellen) / BIC (8 or 11 characters):
Ort / Location · Datum / Date:
Unterschrift(en) des Zahlungspflichtigen (Kontoinhaber) / Signature(s) of the debtor:
Einmalige Zahlung / One-off payment

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