別紙２
業務実績調書
事 業 者 名
代表者氏名
業 務 名
発 注 者
業務場所
契約金額
契約期間
発注形態
（○で囲むこと）
単体・下請け・共同企業体（構成員と出資比率）
業務概要
注
⑴
過去に取り扱った，他のＤＭＯ組織設立業務実績について記載すること。
（現在受託中のものも含む）
⑵
共同企業体の場合は，代表者として実施した場合のみ記載すること。
⑶
業務概要欄には，ＤＭＯ組織設立の具体的なプロセス等を記載すること。
⑷
記入欄が不足する場合は，複写して作成すること。

業務実施体制

（様式5） 業務実績調書 平成 年 月 日 （事業者名） 時期 業 務 内 容 備 考

特定保健指導 対象者別業務実績調書

（様式3） 業務の実施体制調書 事業者名 代表者名 役割 氏名・年齢・所属

（様式5－ ） 過去3年間の同種業務の受注実績 （国・都道府県・市町村等

業務実施体制調書 業務の実績・経験

質問書 [PDFファイル／87KB]

工事施工完成実績調書

業務実績調書;pdf

提出書類一覧表（PDF：81KB）

企画提案書等提出届