別紙２
業務実績調書
事 業 者 名
代表者氏名
業 務 名
発 注 者
業務場所
契約金額
契約期間
発注形態
（○で囲むこと）
単体・下請け・共同企業体（構成員と出資比率）
業務概要
注
⑴
過去に取り扱った，他のＤＭＯ組織設立業務実績について記載すること。
（現在受託中のものも含む）
⑵
共同企業体の場合は，代表者として実施した場合のみ記載すること。
⑶
業務概要欄には，ＤＭＯ組織設立の具体的なプロセス等を記載すること。
⑷
記入欄が不足する場合は，複写して作成すること。