誓
鹿児島県知事
約
書
殿
私が，このたび一時使用を許可される県営
号棟
団地
号室につきましては，許可条件を遵守して使用し，
緊急避難措置の趣旨を踏まえ，定められた期限までに必ず退居いたします。
また，私又は同居者が暴力団員ではないこと，今後，私又は同居者が暴力団
員となった場合は，即座に退居することを誓約します。
平成
氏
年
名
月
日
印
(自署の場合は不要)