日本工営健康保険組合 2016年度 〈家族健診のご案内〉 目 次 健診 概要 1ページ 検査 項目 2ページ 前回、健診を 受けたのは いつですか？ 受診まで の流れ 3∼4ページ よ くあ る お問合せ 5ページ 個人情報の お取り扱い について 7ページ 健診機関 リスト 8ページ∼ 北海道・東北 9ページ∼ 関 東 9ページ∼ 予 約 期 間 05月01日∼2017年02月14日 2016年 受 診 期 間 05月15日∼2017年02月28日 2016年 健康診断事務委託先／（株）イーウェル 〈お問合せ先〉 （株）イーウェル 健康サポートセンター TEL：0570 -- 057091 〈受付時間〉9：30∼17：30 〈休業日〉日曜・祝日・12/29∼1/4 上記番号がご利用いただけない場合は ［03-5645-1262］をご利用ください。 ※本冊子記載のナビダイヤルは一般回線に着信し、着信地までの通話料はお客様のご負担となります。 また通話料金につきましてはマイラインの登録にかかわらず、 ＮＴＴコミュニケーションズからの請求となります。 中 部 14ページ∼ 近 畿 14ページ∼ 中国・四国 15ページ 九州・沖縄 16ページ∼ 受診券 発行 依頼書 17ページ∼ NKE 健診概要 検査項目 受診まで の流れ よくある お問合せ 個人情報の お取り扱い について 健診機関 リスト 受診券 発行依頼書 家族健診概要 健診 概要 予約期 間 2016年05月01日∼2017年02月14日 受診期 間 2016年05月15日∼2017年02月28日 受診前に しっかり 確認！ 注意事項 ●上記期間以外での「予約」 「受診」は出来ません。 ●受診日に当健保組合の資格を喪失している場合は受診出来ません。 万一受診された場合、健保負担分を含めた健診に関わる全ての費用を負担していただきます。 受診対象者・健診コース 受診日に健康保険組合に加入していること ※今年度75歳になる方は、75歳の誕生日前日までに受診してください。 ※年齢は2017年3月31日時点にて算出 2016年8月31日までに資格取得の扶養者 補助条件 掲載されている健診内容は、補足事項を除き当健康保険組合が全額補助いたします。 掲載されていない検査を受診される場合は、全額自己負担で受診してください。 一般被扶養者／任意継続被扶養者 受診対象者 加入区分 健診コース 制度区分 続柄 年齢 一般 配偶者のみ 不問 オプション検査 名称 名称 条件 子宮頸部細胞診検査 マンモグラフィ 被扶養者 一般 配偶者以外 35歳以上 イーウェル一般健診A1コース 乳房エコー検査 胃部X線検査＊1 任意継続 不問 35歳以上 前立腺がん検査（PSA） 50歳以上 ［補足事項］ ＊ 1：胃部内視鏡（胃カメラ）検査への変更を希望される場合、変更の際に生じる差額は全額自己負担していただきます。 胃部内視鏡（胃カメラ）の実施可否は各健診機関にお問合せください。 注意事項 ●健康保険組合で実施する健診事業は毎年度見直しを行います。 必ず健診概要を確認の上、 ご受診ください。 ●KENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）又は本冊子に掲載のある契約健診機関で受 診してください。契約健診機関以外で受診した場合、全額自己負担となりますのでご注意く ださい。 01 健診概要 検査項目 受診まで の流れ よくある お問合せ 個人情報の お取り扱い について 健診機関 リスト 受診券 発行依頼書 検査項目 健診コース 受診対象者 年齢（2017年3月31日時点での年齢） 検査項目／健診コース名称 診 察 問 診 一般被扶養者（配偶者） 不問 問診票 （特定健診必須4項目含む） 既往歴 自覚症状 他覚症状 身 長 体 重 BMI 腹 囲 血 圧 視 力 胸部X線検査 （直接） 喀痰検査 オージオメーター （1000/4000） 尿糖 （US） 尿蛋白 尿潜血 ウロビリノーゲン 尿沈渣 尿比重 赤血球 （RBC） 血色素 （Hb） ヘマトクリット （Ht） 血小板数 （PLT/PL） 赤血球色素量 （MCH） 赤血球色素濃度 （MCHC） 赤血球容積 （MCV） 白血球 （WBC） 総コレステロール （T-Cho） 中性脂肪 （TG） HDL-cho LDL-cho GOT （AST） GPT （ALT） γ-GTP （ＧＧＴ） アルブミン 総蛋白 （ＴＰ） 尿酸 （UA） 尿素窒素 （BUN） 血清クレアチ二ン （CRE） 空腹時血糖 （BS） グリコヘモグロビンA1c （HbA1c） ＣＲＰ １２誘導 眼底検査 （片眼以上） 眼圧検査 ２回法 胃部X線検査 （直接） 胃部内視鏡検査 腹部エコー検査 肺機能検査 理学所見 身体測定等 胸部検査 聴 力 尿検査 血液一般 生 化 学 検 査 液 検 査 血 脂 質 肝機能 腎機能 血 糖 感染症 心電図検査 眼検査 便潜血検査 胃部検査 超音波 肺機能検査 一般被扶養者（配偶者以外） 35歳以上 イーウェル 一般健診A1コース 任意継続被扶養者 35歳以上 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● □ ● ● ● ● ● 検査 項目 ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● ● □ ● 『●』…必須検査項目 『□』…医師の判断に基づき、選択的に実施する項目 ※健診機関の実施内容に基づきます。 オプション検査 受診対象者 一般被扶養者（配偶者） 一般被扶養者（配偶者以外） 任意継続被扶養者 年齢（2017年3月31日時点での年齢） 不問 35歳以上 35歳以上 検査項目/健診コース名称 婦人科 消化器 腫瘍マーカー 子宮頸部細胞診検査 マンモグラフィ 乳房エコー検査 胃部Ｘ線検査（直接） 前立腺がん検査（PSA） イーウェル 一般健診A1コース ○ ○ ○ ○ ○ 50歳以上 『○』…選択可能な検査項目 02 健診概要 検査項目 受診まで の流れ よくある お問合せ 個人情報の お取り扱い について 健診機関 リスト 受診券 発行依頼書 パソコン 申込から受診までの流れ ※画像はイメージです。 STEP1 KENKOBOXにアクセスし『初回登録』を行う Check! ●KENKOBOX （https://www.kenkobox.jp/）にアクセスし、 初回登録を行ってください。 ※2015年度に初回登録がお済みの方は初回登録不要です。 受診まで の流れ kenkobox STEP2 受診する健診機関を探す Check! ●KENKOBOXにログインし、 「健診の申込/受診券発行」ボタンを押して 申込ページへ遷移した後、受診を希望する健診機関を選んでください。 STEP3 健診機関へ直接電話をし予約する Check! ●予約の際、 以下の内容を必ず伝えてください。 □ 健康保険組合名称 □ 受診希望の日程・健診コース・オプション検査 □ 代行機関が（株）イーウェルであること □ ご自身の氏名・住所・連絡先 ●健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、 健診機関へご相談ください。 申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。 STEP4 KENKOBOXで受診券発行を依頼する Check! ●KENKOBOXにログインし、 手続きを行ってください。 １週間以内に（株）イーウェルから「受診券発行完了メール」 手続き後、 が届きます。KENKOBOXにログインし、受診券ファイルを 印刷してください。 電話予約後、3日以内に手続きを行ってください。 STEP5 健診を受ける ○× Check! ●受診当日、 以下のものを持参し、受診してください。 □ 受診券 □ 自己負担金（窓口支払が発生する場合） □ 健康保険証 □ 検体容器等（健診機関から届いた場合） ●健診結果は、 健診機関から届きます。 変更・キャンセルについて 健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡後、 「申込内容の確認・変更・キャンセル」より手続きを行ってください。 03 健診概要 検査項目 受診まで の流れ よくある お問合せ 個人情報の お取り扱い について 健診機関 リスト 受診券 発行依頼書 FAX・郵送 申込から受診までの流れ ※画像はイメージです。 STEP1 受診する健診機関を探す Check! ●KENKOBOX （https://www.kenkobox.jp/）にアクセスし、健診機関リストより選んでください。 （希望する健診コースが受診可能なことをご確認ください。） 尚、 本冊子の健診機関リストは昨年度の利用実績のある健診機関のみを掲載しています。 STEP2 健診機関へ直接電話をし予約する Check! 受診まで の流れ ●予約の際、 以下の内容を必ず伝えてください。 □ 健康保険組合名称 □ 受診希望の日程・健診コース・オプション検査 □ 代行機関が（株）イーウェルであること □ ご自身の氏名・住所・連絡先 ●健診の実施に関する内容で不明点がある場合は、 健診機関へご相談ください。 申込より2週間以上先の日程で予約を行ってください。 STEP3 （株）イーウェルへ『受診券発行依頼書』を送る ●本冊子の 『受診券発行依頼書』 に記入し、 Check! ○×年度 受診券発行依頼書 【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 FAXまたは郵送で（株）イーウェルへ送付してください。 ●送付後、 2週間以内に（株）イーウェルから FAXまたは郵送で『受診券』が届きます。 FAX：0570--057021 全ての項目に漏れなくご記入の上、（株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 88511 【03-6705-6862】 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は までお送りください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 記入日 【1】 ご予約の内容をご記入ください 月 健診機関コード 健診機関 受診予定日時 月 日 午前 午後 時 健診コース 分∼ ○× オプション検査 014.イーウェル一般健診Ａ１コース 031.子宮頸部細胞診検査 034.胃部X線検査 018.イーウェル生活習慣病健診１コース 032.マンモグラフィ 048.前立腺がん検査（PSA） ※34歳以下 健診内容 ※35歳以上 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 日 健診機関名称 ※50歳以上のみ 051.脳検査 033.乳房エコー検査 ※40歳以上3歳毎のみ 【2】受診者様情報をご記入ください 7200 所属団体コード 保険証記号 日本工営健康保険組合 所属団体名 保険証番号 フリガナ 受診者氏名 （姓） 郵送先 〒115-8691 日本郵便株式会社 赤羽郵便局郵便私書箱59号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 年 年齢・性別 - 〒 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は［03 -6705 -6862］まで お送りください。 生年月日 （西暦） （名） 月 男性 歳 日 女性 都道 府県 住 所 電話番号 - - FAX番号 - - 午前 連絡可能 時間帯 （9：30∼12：00） 午後 （12：00∼15：00） 夕方 （15：00∼17：30） いつでも可 FAXの到着確認は、送信後2∼3日要しますので予めご了承ください。 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ はい いいえ はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、 「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 ※お申込の際には本冊子内の 【個人情報のお取り扱いについて】 にご同意の上、お申込ください。 ■注意事項 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 郵送申込先 〒115-8691 日本郵便株式会社 赤羽郵便局郵便私書箱59号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 電話予約後、3日以内に手続きを行ってください。 STEP4 健診を受ける Check! ●受診当日、 以下のものを持参し、受診してください。 □ 受診券 □ 自己負担金（窓口支払が発生する場合） □ 健康保険証 □ 検体容器等（健診機関から届いた場合） ●健診結果は、 健診機関から届きます。 変更・キャンセルについて 健診機関へ「変更」または「キャンセル」の連絡後、 （株）イーウェルへも電話連絡してください。 （株）イーウェルへ 電話連絡する際は、健診機関リストに記載されている4桁の健診機関コードもあわせてお伝えください。 FAX・郵送では承っておりませんので、必ず下記番号へ電話連絡をお願いします。 （株）イーウェル 健康サポートセンター ご 連 絡 先 TEL：0570--057091 受付時間 9：30∼17：30 休業日 日曜・祝日・12/29∼1/4 ※上記番号がご利用いただけない場合は［03- 5645- 1262］をご利用ください。 04 健診概要 検査項目 受診まで の流れ よくある お問合せ 個人情報の お取り扱い について 健診機関 リスト 受診券 発行依頼書 よくあるお問合せ 受診内容について 『健診機関リスト』 に掲載されていない Q 指定外のオプション検査を受診することは Q 可能でしょうか？ 健診機関で受診していいでしょうか？ A よ くあ る お問合せ 可 能 で す 。但し、指 定 外 のオプション 検 査 の 検査費用は全額自己負担となります。その場合、 ( 株 )イーウェル から発 行さ れる『 受 診 券 』に オプション検査名称や自己負担金は記載されませ んので、検査費用は健診機関にご確認ください。 A 本冊子の健診機関リストは利用実績のある健診 機関のみ掲載されています ※ 全 国 の 健 診 機 関 情 報 は 、K E N K O B O X （https://www.kenkobox.jp/）をご覧くださ い。 健 康 診 断 の 内 容 に つ い て 知りた い の で Q すが？ Q 当日生理になってしまった場合に受診出来 ない検査項目はありますか？ A 健康診断の実施に関するお問合せは、 直接健診機関にご確認ください。 Q 健診結果はどのくらいで届きますか？ A 健診結果の送付に関するお問合せは、 直接健診機関にご確認ください。 A 健診機関により対応が異なりますので、 直接健診機関にご確認ください。 胃部X線検査を胃部内視鏡検査に変更する Q ことは可能でしょうか？ A 可能です。但し、胃部Ｘ線検査との差額は全額自 己負担となります。その場合、(株)イーウェルに は胃部Ｘ線検査でお申込ください。尚、(株)イー ウェルから発行される「受診券」には胃部Ｘ線検 査と記載され、差額は記載されませんので、差 額は健診機関にご確認ください。 申込について たった今、受診券発行依頼書をFAX送信し Q 健診機関への電話予約から3日以上経ってしま Q ましたが、 いましたが、受診券発行依頼は可能でしょうか？ 届いているでしょうか？ A 可能です。但し、受診日までの期間が短いと受 診券の発行や健診機関からの検体容器等が間 に合わない場合がございますので、速やかに 受診券発行依頼を行ってください。 Q 家族の分も一緒に受診券発行依頼をしたい のですが、どのように書けばよいですか？ A 05 １名につき１枚の受診券発行依頼書を記入いた だく必要がございます。もし、受診券発行依頼書 が足りない場合には、お手数ですがコピーして ご利用ください。 A FAXの到着確認は、送信後約2∼3日要します。 そのため送信直後の到着確認は出来かねます のでご了承ください。 健診内容は 健診機関へ 直接問合せ！ 健診概要 検査項目 受診まで の流れ よくある お問合せ 個人情報の お取り扱い について 健診機関 リスト 受診券 発行依頼書 個人情報のお取り扱いについて 利用する個人情報の内容および利用する者の範囲 当健康保険組合：健診項目に関する健診結果など 株式会社イーウェル：下記「株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について」に記載のとおり 健診機関：下記「健診機関における個人情報の取得について」に記載のとおり 利用範囲 ❶健康の保持・増進・保健指導 ❷健診データの分析・解析 ❸集計結果の報告、健康相談 個人データの管理において責任を有する者 当健康保険組合 株式会社イーウェルにおける個人情報の取得について 個人情報の お取り扱い について 手続きに際しご記入いただきました個人情報は、お申込の健診サービス提供の目的のみに利用し、その利用目的の範 囲内で提携の健診機関等の第三者へ提供させていただきます。 ここで取得した個人情報は、株式会社イーウェルホームページの「個人情報保護に関する基本方針」、 「個人情報のお 取り扱いについて」 （https://www.ewel.co.jp/privacy-policy/）のほか、下記のとおり取り扱いますので、ご同 意のうえ、ご送付ください。 ＜お申込の健診サービスご利用における個人情報の取り扱い＞ ①株式会社イーウェルは、健診の予約内容確認のため、お申込者の氏名、住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む 個人情報を健診機関に提供致します。 ②株式会社イーウェルは、前記①の個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報（以下総称し て「当該個人情報」とします）を健診機関から取得致します。 ③株式会社イーウェルは、当該個人情報を保持管理致します。 ④株式会社イーウェルは、当該個人情報を所属団体に提供致します。 ⑤株式会社イーウェルは、所属団体による健診データの分析・解析・管理のため当該個人情報を業務委託先に提供する場 合があります。 ⑥株式会社イーウェル又は所属団体は、特定保健指導のため当該個人情報を保健指導会社に提供する場合があります。 なお、手続きに際しご記入いただく項目はお客様の任意ですが、ご記入がない場合、ご記入事項に誤りがあった場合 は、お申込の健診サービスをご利用になれない場合がありますので、予めご了承ください。 また、株式会社イーウェルは、当該個人情報を統計的なデータなど本人が識別できない状態で各所属団体等に提供す る 場 合 が ありま す 。個 人 情 報 に 関 する開 示 等 及 び 苦 情・ご 相 談 は 、株 式 会 社 イ ーウェル 個 人 情 報 お 問 合 せ 窓 口 （E-mail:[email protected]）までお願い致します。 健診機関における個人情報の取得について ①健診機関は、健診お申込者から住所、電話番号、生年月日、所属団体等を含む個人情報を取得致します。 ②健診機関は、前記①の予約内容確認のための情報を株式会社イーウェルから取得致します。 ③健診機関は、個人情報及び健診結果データを含むお申込者の全ての個人情報を株式会社イーウェルに提供致します。 07 健診概要 検査項目 受診まで の流れ よくある お問合せ 個人情報の お取り扱い について 健診機関 リスト 受診券 発行依頼書 健診機関リストの見方 東京都 ●本リストには一部の健診機関のみ掲載しております。 全健診機関を確認する場合はKENKOBOXをご利用ください。 ※受診する健診コースにより、 オプション検査で 「○」 と表示されていても受診出来ない場合があります。 ※予約の際は必ず 「代行機関は(株)イーウェルです」 とお伝えください。 ※健診機関へご予約後、 （株） イーウェルへ受診券発行依頼を行ってください。 市区町村 健診機関CD 健診機関名称 千代田区 0000 イーウェル医療センター １ 電話番号 健診コース オプション検査 一 般 A 1 住所 00−1234−5678 紀尾井町3番6号 紀尾井町パークビル 胃 部 Ｘ 線 子 マ 乳 Ｐ 宮 ン 房 Ｓ 細 モ エ Ａ 胞 コ 診 ○ ○ ※ ○ ○ ○ 2 3 本冊子には利用実績のある健診機関のみ掲載しております。 全国の健診機関情報はKENKOBOX（https://www.kenkobox.jp/）をご覧ください。 1 健診機関コード・健診機関名称 受診券発行依頼の際に「受診券発行依頼書」にご記入いただくコード・名称です。 2 健診コース・オプション検査の名称 健診機関リストに記載の名称は略称となります。ご予約の際には、必ず下記の予約時名称をお伝えください。 健診コース オプション検査 掲載名称 一般A1 予約時名称 イーウェル一般健診A1コース 掲載名称 胃部Ｘ線 子宮細胞診 予約時名称 胃部Ｘ線検査 子宮頸部細胞診検査 マンモ マンモグラフィ 乳房エコー 乳房エコー検査 ＰＳＡ 前立腺がん検査（ＰＳＡ） 健診機関 リスト 3 健診コース・オプション検査のマーク表示 健診コース、オプション検査の実施可否は以下のマークで表示されます。 マーク 意 味 ○ 実施可能な項目 × 実施不可な項目 ※ 他のオプション検査とのセットのみ受診可 注意事項 予約前に 必ず詳細を チェック！ 健診コースによっては、オプション検査が「○」であっても受診出来ない場合がございます。 子宮頸部細胞診検査には子宮内診・経膣エコー検査が含まれる場合がございます。 マンモグラフィおよび乳房エコー検査には乳房視触診が含まれる場合がございます。 また、健診機関によっては対象年齢が制限されている場合がございます。 最新の健診機関情報はWEBでご確認いただけます。 URL：https://www.kenkobox.jp/ 08 健診概要 検査項目 受診まで の流れ よくある お問合せ 個人情報の お取り扱い について 健診機関 リスト 受診券 発行依頼書 受診券発行依頼書の記入例（FAX・郵送の場合） 健診機関との予約成立後、 『受診券発行依頼書』の全ての項目を漏れなくご記入ください。 受診券発行依頼書の記入例 2016年度 受診券発行依頼書 【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 記入例 88611 全ての項目に漏れなくご記入の上（株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 【03-6705-6862】 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は までお送りください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 １ 健診機関コード 健診機関 ○○ 受診予定日時 月 ○○ 記入日 【1】 ご予約の内容をご記入ください 月 ×× 日 健診機関名称 ○×病院 ×× 午前 日 午後 △△ 健診コース 時 △△ 分∼ ※一般被扶養者・任意継続被扶養者 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 031.子宮頸部細胞診検査 034.胃部X線検査 032.マンモグラフィ 048.前立腺がん検査（PSA） ※50歳以上のみ 033.乳房エコー検査 健診機関へご予約された健診コース・オプション検査に チェックしてください。 ③保険証記号・番号 2 【2】受診者様情報をご記入ください 7200 所属団体コード 4 ご予約された健診機関のコード・名称および受診予定日時を ご記入ください。 ②健診コース・オプション検査 オプション検査 014.イーウェル一般健診Ａ１コース ①健診機関コード・名称・受診予定日時 日本工営健康保険組合 所属団体名 フリガナ イーウェル イーウェル 受診者氏名 （名） 生年月日 （西暦） 花子 住 所 ○○ ○○ 年齢・性別 東京 - 〒 × × × × × ×3 保険証番号 ハナコ （姓） ○○○○ 保険証記号 年 ×× 月 △ △ 日 男性 歳 女性 ○○○区 都道 府県 - - FAX番号 - - 5FAXの到着確認は、送信後2∼3日要しますので予めご了承ください。 午前 連絡可能 時間帯 （9：30∼12：00） 午後 （12：00∼15：00） 夕方 （15：00∼17：30） いつでも可 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ はい いいえ はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、 「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 ※お申込の際には本冊子内の 【個人情報のお取り扱いについて】 にご同意の上、お申込ください。 ■注意事項 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 郵送申込先 ④受診者氏名・生年月日・年齢・性別 実際にご受診される方の情報をご記入ください。 ⑤住所・電話番号・FAX番号 △△町 1-2-3 XXX マンション 101 電話番号 お手持ちの健康保険証をご確認の上ご記入ください。 〒115-8691 日本郵便株式会社 赤羽郵便局郵便私書箱59号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 ご 記 入 い た だ い た 電 話 番 号 へ（ 株 ）イ ー ウェ ル や 健診機関からご連絡を差し上げる場合がございますので、 日中連絡が可能な電話番号をご記入ください。 ≪FAX番号の記入あり≫ ご 記 入 い た だ い た F A X 番 号 へ F A X で「 受 診 券 」を 送 付 い たします 。 ≪FAX番号の記入なし≫ ご記入いただいたご住所へ「受診券」を郵送いたします。 ご記入時の注意事項 本帳票は機械により処理するため、黒ボールペンで枠内に収まるように丁寧にご記入ください。 尚、記載ミスに伴う誤送付などにつきまして、 （株）イーウェルは責任を負いかねます。 枠に触れない 数字等の書き方 閉じる すきまをつくる すきまをつくる つきぬけない まっすぐ一本 角をつくる つきぬける 角をつくる 閉じる 記入誤りの際は訂正する文字を二重線で消し、 その下に修正内容をご記入ください 欄外に記入された通信文に対する回答は 出来かねますのでご注意ください ! 〈注意〉よくあるお申込間違い FAX・郵送での受診券発行依頼の際、以下のケースが多く発生しております。 受診券発行依頼書にご記入の際、くれぐれもご注意ください。 健診機関へのご予約前に受診券発行依頼書を送付している 必ず、健診機関へご自身でご予約された後に、受診券発行依頼書をご記入・ご送付ください。 送付前に もう一度 確認！ 健診機関のコード・名称が異なっている、または省略されている 「健診機関リスト」に記載されているコード・名称をご確認いただき、名称は省略せずにご記入ください。 受診券 発行 依頼書 17 受診予定日時が誤っている 健診機関へのご予約時に確定した受診予定日時をご記入ください。 ※ご予約時に受診日のみ確定している場合は、受診時間は空欄で構いません 本冊子内の『個人情報のお取り扱いについて』にご同意の上、 同意の上、ＦＡＸまたは郵送にてお申込ください。 2016年度 受診券発行依頼書 【FＡＸ：０５７０-０５７０21】 全ての項目に漏れなくご記入の上（株）イーウェルまでFAXまたは郵送してください。 88611 【03-6705-6862】 上記のFAX番号がご利用いただけない場合は までお送りください。 ※数字は右詰めでご記入ください。 記入日 【1】 ご予約の内容をご記入ください 月 健診機関コード 健診機関 受診予定日時 日 健診機関名称 月 日 午前 午後 時 健診コース 分∼ オプション検査 014.イーウェル一般健診Ａ１コース ※一般被扶養者・任意継続被扶養者 健診内容 ご予約のコース・ オプションに□を 入れてください 031.子宮頸部細胞診検査 034.胃部X線検査 032.マンモグラフィ 048.前立腺がん検査（PSA） ※50歳以上のみ 033.乳房エコー検査 キリトリ線︿コピーしてご利用ください﹀ 【2】受診者様情報をご記入ください 所属団体コード 7200 保険証記号 所属団体名 日本工営健康保険組合 保険証番号 フリガナ 受診者氏名 （姓） 生年月日 （西暦） （名） 年 年齢・性別 - 〒 月 男性 歳 女性 都道 府県 住 所 電話番号 - - FAX番号 - - 午前 連絡可能 時間帯 （9：30∼12：00） 午後 （12：00∼15：00） FAXの到着確認は、送信後2∼3日要しますので予めご了承ください。 【3】服薬・喫煙についてご記入ください ※今回の健診は、特定健康診査を兼ねる場合がありますので、必ずお答えください。 ①血圧を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ②インスリン注射又は血糖を下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ ③コレステロールを下げる薬を飲んでいますか。 はい いいえ はい いいえ はい いいえ ④現在、たばこを習慣的に吸っていますか。 （「現在、習慣的に喫煙している者」とは、 「合計100本以上、又は6ヵ月以上吸っている者」であり、最近1ヵ月も吸っている者） ⑤生活習慣の改善について保健指導を受ける機会があれば利用しますか。 ※お申込の際には本冊子内の 【個人情報のお取り扱いについて】 にご同意の上、お申込ください。 ■注意事項 ※郵送でお申込の場合、受診券発行までにお時間がかかる場合がございます。 ※欄外に記入された通信文に対する回答は出来かねます。 郵送申込先 日 〒115-8691 日本郵便株式会社 赤羽郵便局郵便私書箱59号 （株）イーウェル健康サポートセンター「健診予約申込」係 夕方 （15：00∼17：30） いつでも可 ヘル ス ケ ア から始まる、 安 心 で笑 顔 の毎 日 。
© Copyright 2024 ExpyDoc
![勧奨のお葉書き[151KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/007429263_1-287dbd10bd353c3dad27aaa147962a3f-250x500.png)
