委任状
本校は第１回定例理工科委員会会議における表決権行使に関する一切の権利を
（
１、代理人
・
２、
幹事校
）に委任します。
（どちらかに○をつけて下さい。）
大学名
主将氏名
印
主務氏名
印
代理人氏名
印