平成２８年度 W 「国土交通大臣登録木造耐震診断資格者講習」「木造住宅の耐震改修技術者講習会」受講申込書（郵送による申込み）（太線枠内に記載して下さい）耐震診断資格者講習の受講申込にあたって、以下に記載した事項が事実で、かつ、正確であることを誓います。この申込書の記載事項及び申込みに必要な書類に虚偽があった場合には、受講修了証明書は交付されず、また交付後にあっては受講修了証明書を無効とされても異議を申し立てないことを誓います。受付番号受講番号フリガナ（必須）受講者氏名修了番号（必須）生年月日（必須）昭和平成希望受講日及び希望受講地〒年現－月日受講希望の会場に○印（必須）都･道府･県住所東京会場（H28.6.15～6.16）大阪会場（H28.6.28～6.29）（必須）【電話】【FAX】勤務先〒（（））－都･道府･県 ※書類送付先を勤務先に選択された方は必須【会社名】【電話】緊急連絡先（【部・課名】【FAX】）（（必須）福岡会場（H28.8.2～8.3）（）書類送付先（必須））（いずれかを選択して下さい。）メールアドレス建築士資格及び番号等（必須）確認欄（必須）現住所・勤務先＠（必須）一級第号構造設計一級第号二級 ( )都道府県( ) 第号木造 ( )都道府県( ) 第号（一級建築士・構造設計一級建築士及び一部の二級建築士・木造建築士の方）日本建築防災協会が建築士登録を確認する事を承諾しない・承諾する ※何れかに○を記入して下さい。承諾するに○印が無い場合、受講は出来ません。お預かりした個人情報は、本講習会の受付、運営及び本会のサービスに関する情報提供のために使用するとともに、個人情報保護法に基づき、適正に管理致します。申込受付等の一部の業務を外部に委託することがありますが、委託先につきましては、適切な事業者を選定し、秘密保持、安全管理等についての契約を締結して、適切な監督を行います。特別聴講を希望する方は左の欄に○をして下さい。なお、写真及び次頁の申込に必要な書類は必要ありませ特別聴講ん。平成２８年度国土交通大臣登録木造耐震診断資格者講習整理票受講番号講習科目受講地建築物の耐震診断総論氏建築物の耐震診断の方法名（太線枠内を記載して下さい）例題演習出欠欄写真貼付欄 6 ヶ月以内に撮影した写真縦 4.5cm 横 3.5cm 脱帽上半身裏面氏名記載受講者氏名 ○受講料及びテキスト申込受講料国土交通大臣登録受講される講習会の申込欄に○を付けて下さい。テキスト代当日持参の場合は１に、購入する場合は２または３の申込欄に○を付けて下さい。講申込習会名金木造耐震診断資格者講習額（税込み） \16,200 円上記講習を構造設計一級建築士の方が科目一部免除で受講する場合 \12,960 円木造住宅の耐震改修技術者講習会 \8,640 円テ申込キスト名金１．購入しない（当日持参する）額（税込み） ― ２．「2012 年改訂版木造住宅の耐震診断と補強方法」（W-1） \7,200 円３．「木造住宅の耐震補強の実務」（W-2） \4,114 円 ○申込に必要な書類（同封確認欄に○を付けて下さい。）書類同封確認欄名・国土交通大臣登録木造耐震診断資格者講習・木造住宅の耐震改修技術者講習会（耐震診断資格者講習に引き続き申込みの方は、下記書類は別途には不要です。）１建築士免許証の写し２二級・木造建築士の方は、建築士登録証明書（原本）３次のうち、何れかの書類の写し ①運転免許証各都道府県公安委員会発行のもの（国際運転免許証は除く） ②日本国パスポート ③住民基本台帳顔写真が記載されているもの ④外国人登録証明書在留資格のあるもので、在留期限まで 90 日以上あるもの ⑤健康保険証に加え、住民票または外国人登録原票記載事項証明書住民票、外国人登録原票記載事項証明書は、発行日から３箇月以内で、現住所が記載されているもの４構造設計一級建築士免許証の写し（耐震診断資格者講習を科目一部免除で受講する場合）事前に受講料等を下記の銀行口座へご入金頂き、受領証のコピーを所定の下記貼付欄に貼付し、「サンパートナーズ㈱耐震講習会係」までご郵送下さい。（払込手数料は、受講者負担でお願い致します。）三菱 UFJ 銀行虎ノ門中央支店普通５５６２６３１ザイ）ニホンケンチクボウサイキヨウカイ（一財）日本建築防災協会銀行の振込受領証のコピー貼付欄（剥離しないように、しっかりと貼付してください。）