消 防 安 心 Ｆ Ａ Ｘ □ 救 急 □ 火 事 どうしましたか？ □急病人です □けが人です （何が燃えていますか？） □ 自宅 誰がですか？ □自分 □家族 □ 隣の家 □その他 □ その他 年齢、性別は？ □ 男 □ 女 【 】歳（位） 意識はありますか？ □ ある □ない けが人、逃げ遅れた人は？ 【□（ ）人いる □いない】 痛い・苦しい・怪我をしているところはどこですか？ 痛 い 苦しい ケ ガ (該当するものを○で囲む) 事 前 に 記 入 し て お い て く だ さ い 通報者氏名 生年月日 住 （大正・昭和・平成） 年 月 日 所 ＦＡＸ番号 今までの病気 鯖江・丹生消防組合 かかりつけ病院（ ＦＡＸ番号 １１９ 病院）
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![[ ]高校 (男子・女子) ソフトテニス部主将 氏名[ ]](http://s1.expydoc.com/store/data/006120356_1-74acf4ccdd7ced9d74785e570a42aa85-250x500.png)
