第１号様式（第９条関係） 平成 四 日 市 市 年 月 日 長 住 所 団体名 代表者 連絡先 申請者 印 法人の場合は、主たる事 業所の所在地、名称及び 代表者の職氏名 四日市市市民文化事業支援補助金交付申請書 四日市市市民文化事業支援補助金交付要綱第４条に定める活動を実施したいので同要 綱第９条の規定に基づき、次のとおり関係書類を添えて申請します。 記 １ 種 別 ２ 補助申請額 ３ 添付書類 (１) 事業計画書 （２） 実施団体概要 (３) 収支予算書 □ 全市的事業 □ 地区事業 金 該当する事業にチェックを入れてください。 円 四日市市市民文化事業支援補助金 名 称 事業計画書１ ○○○○○実行委員会 申請団体 代 表 者 住 ○○ ○○ 〒 ○○○ – ○○○○ 所 四日市市○○○○○ ○-○ 事務担当者 連 絡 先 以前の助成 ●●●-●●●-●●●● F A X ●●●-●●●-●●●● ●● ●● Ｅメール ●●●●●●●＠○○○○.○○.○○ 平成 ○○ 年度 事業名：●●●●●●●● 実績の有無 （□にチェック） 電話番号 担当者名 ■有 （助成額 ●●，０００円） ・ □無 ※平成 27 年度までは文化振興基金活用事業 事 業 名 ●●●●●●●●●● 開催日時 平成△△年●月×日 開催場所 ■■■■■ 対 象 者 ☆☆☆☆☆ 事業内容 コンサート （該当欄に○印） ○ 演劇 映画 ワークショップ 事業内容として出演者等をご記入ください。 （例）コンサートの場合 出演者 ○○トリオ 演奏曲 ◇◇◇◇◇◇、■■■■ほか 事業の内容 （詳細） 講演会の場合 講師 ○○ ○○氏 演題 ●▽●における○▲○について 演劇の場合 出演者 劇団○○ 作品 ○○○○ ※事業内容欄は、どれにも当てはまらない場合は「その他」に○印をお願いします また、上記に書ききれない場合は別紙（Ａ４版）でお願いします。 その他 四日市市市民文化事業支援補助金 事業計画書２ 事業を実施する目的について、詳しくご記入ください。 事業の目的 ※このページの各項目について、過去の申請書の文章をそのまま コピーすることはお控えください。 事業の背景 （きっかけとなった 事業を行うきっかけとなった背景をご記入ください。 地域の課題等をご 記入ください） 事 業 を行 うことに よって期待される 効果 事業の実施によって見込まれる効果を具体的にご記入ください。 事業を行うための 事業を行うにあって行う広報活動の計画を具体的にご記入ください。 広報活動計画 （例）作成するもの ポスター（30 枚）、チラシ（1200 枚） （作成する媒体、 対象 地区住民 PR する対象） 方法 掲示板にポスターを貼ると共に、チラシを各戸に配布する。 環境への配慮、障 害者、高齢者、子 ども、外国人 など 誰もが参加できる事業とするために行う工夫や配慮について、具体的にご 記入ください。 誰もが参加できる よう留意される点 ※ 上記に書ききれない場合は別紙（Ａ４版）でお願いします。 四日市市市民文化事業支援補助金 実施団体概要１ 団体について 団 体 名 代 表 者 団体の本拠 設 立 年 申請団体についてご記入ください。 設 立 目 的 団体構成員名簿 役職 氏名 申請団体の構成員について、団体での役職と氏名をご記入ください。 ※ 上記に書ききれない場合は別紙（Ａ４版）でお願いします。 四日市市市民文化事業支援補助金 実施団体概要２ これまでに実施した事業や、日常に行っている活動についてご記入ください。 これまでの 活動 ・ 日常の活動 ※ 上記に書ききれない場合は別紙（Ａ４版）でお願いします。 四日市市市民文化事業支援補助金 収支予算書 【支出】 支 出 科 目 金額（円） 補助対象経費の内訳 (補助対象経費) 報償費 ○○，○○○ 出演者報償費 旅費 ○，○○○ 出演者旅費（●●～○△） 需用費 ○○，○○○ チラシ、ポスター作成費（○○，○○○円） 事務用品代（マジック、紙、インク）（○○○円） 役務費 ○○，○○○ 郵便代金（○，○○○円）ピアノ調律代（○○，○○○円） 委託料 ○○，○○○ 音響・照明委託料（○○，○○○円） 舞台設営（○○，○○○円） 使用料及び賃借料 ○○，○○○ 会場使用料（○○，○○○円） 音楽著作権使用料（○，○○○円） 補助対象計（Ａ） ○○○，○○○ (補助対象外経費) ○○，○○○ 楽器運搬（団体構成委員の経営する会社へ委託） ○○，○○○ 花代、食糧費 補助対象外計（Ｂ） 支出合計 Ｃ（Ａ＋Ｂ） ○○，○○○ ○○●，○●● ※人件費等の組織運営費・食料費・使途が明確でない経費等は補助対象外とさせていただきます。 補助対象経費一覧表をご参照ください。 【収入】 科 目 市 補 助 金 金額（円） 自己資金等の内訳 ○○，○○○ ※補助対象計（A）の１／２が上限です。 自 己 資 金 ○○○，○○○ 団体会計より その他の収入 ○○，○○○ チケット売上げ（●●●円×○○○枚） ○○，○○○ カンパ金 収 入 合 計 Ｃ ○○●，○●● ※支出合計（Ｃ）＝収入合計（Ｃ）になるようご記入ください。
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