「小 児 か か りつ け診 療 料 」に関 す る 同意 書 当 一で は 小1・ O急 当 一 継 ，糺 て 醤 診 の 「か かLつ け として れfi意 れ た患 んに 次 の よ ∼な 診 ・t一 いま な病 気 の際 の 診 療 や 、ア レルギ ー疾 患 の指 導 管 理 及 び 栄 養 指 導 を行 います 。 O発 達 段 階 に応 じた助 言 ・ 指 導 等 を行 い 、健 康 相 談 に応 じます 。 ○ 予 防 接 種 の 接種 状 況 を確 認 し、接 種 の 時 期 につ いての 指 導 を行 います 。 また、予 防 接種 の 有 効 性 ・安 全 性 に関 す る情 報提 供 を行 います 。 ○ 「小 児 か か りつ け診療 料 」に 同意 する患 者 さん か らの 電 話 等 による問合 せ に対 応 します 。 （夜 間 ・深夜 ・日曜 ・ 祝 祭 日は 、緊急 時 以 外 は ご遠 慮 いただ き、院 長 の 体 調 保 持 にもご協 力 ください。） 診 療 時 間 内 ：052−788−7581診 療 時間 外logo−OOOO−7581 【 当 一が や むt’N“ ・応 で き 「tい 日△ 】 ◎ 名 古 屋 市 急 病 セ ン タ ー052−937−7821平 日20：30−23：00土 曜17：30−23：00 日 曜 ・祝 日 ・年 末 年 始9：30−20：30 小 児救 急 電 話相 談 ＃8000（962−9900）19：00−23：00（ 子 ど も 安 心 電 話 相 談052−933−1174平 日20：00−24：00土 救 急 医 療 情 報 セ ン ター052−263−1133（24時 【当 一の 連 毎 日） ・日 ・祝18：00−24：00 間 体 制 ：医 療 施 設 紹 介 ） ’ ”一 監 】☆ 名 古 屋 市 立 大 学 病 院851−5511☆ 名 古 屋 大 学 病 院741−2111 ☆ 名 古 屋 第 二 赤 十 字 病 院832−1121☆ 名 古 屋 記 念 病 院804−1111☆ ☆ 愛 知 医 科 大 学 病 院0561−62−3311☆ あ い ち 小 児 保 健 医 療 総 合 セ ン ター0562−43−0500 聖 霊 病 院832−1181 患 者 さん ・ ご家 族 へ の お 願 い O緊 急 時な ど、都 合 により他 の 医 療機 関 を受 診 した場 合 には 、次 に当院 を受診 し た際 にお知 らせ ください。（ 他 の 医療 機 関 で受 けた投 薬 などもお 知 らせ ください 。） O健 康 診 断 の結 果 や 、予 防 接 種 の 受 診 状 況 を定 期 的 に確 認 します ので 、 受診 時 にお持 ちください。 （母 子健 康 手 帳 に記 載 され ています 。） ＊ 「小1か か しつ け 訟 ’4’； は1人 也の でffじ 言1日9け の患 た ん に つ き1か は の 前 にお が し ・ とt2っ て い ください 私 は 、上 記 の 説 明 を 受 け 、十 分 に 理 解 した 上 で 、若 月 こどもとアレルギーのクリニック 医師 若月 準 をか か りつ け 医 として 、診 察 を受 けることに 同 意 しま す 。 ”t28 ● 。ta。 の ew’ ￡pm m WA鑑A惚O臼 隠 田磁■瑠 ■t：onぎ 紅 ●“ 齢8● （患 者 氏 名 ） （ 保護者氏名 ） 日
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