市民活動ネットワークセンターみさわ団体登録申請書

様式第3号(第5条関係)
市民活動ネットワークセンターみさわ団体登録申請書
市民活動ネットワークセンターみさわ
指定管理者 育栄管財株式会社 御中
年
月
日
市民活動ネットワークセンターみさわの目的及び趣旨を理解し、団体の登録を申請します
(ふりがな)
団
体
名
(ふりがな)
代表者氏名
団体の所在地
電話番号
NPO 法人
市民活動団体
ボランティア団体
その他(
団体の区分
)
活動内容
団
活動分野
体
①保健・医療・福祉 ②社会教育 ③まちづくり ④文化・芸術・スポーツ
⑤環境保全 ⑥災害救助 ⑦地域保全 ⑧人権・平和 ⑨国際協力
⑩子どもの健全育成 ⑪情報の発展 ⑫科学技術振興 ⑬経済活動
⑭雇用機会拡充 ⑮消費者保護 ⑯NPO 中間支援
⑰その他(
)
に
担当者名
つ
事務担当
(連絡先)
住
所
い
電話番号
て
設立年月
会
費
ホームページ
年
会 員 数
有
・
無
月額・年額
有
・
無
アドレス(
メールボックスの利用
管理者記入欄
月
希望する
登録番号
・
円(入会金
円)
)
希望しない
号
(メールボックス№
)