助成金交付申請書（単年度研究助成‐A）

（様式１－Ａ）
※入力後、当財団ホームページより、研究者専用ページにログイン後、PDF 形式にてアップロードしてください。
助成金交付申請書（単年度研究助成‐A）
年
月
日
公益財団法人池谷科学技術振興財団
理事長池谷正成殿
貴財団の単年度研究助成に採択されたいので申請いたします。
見本
所属機関名
（ふりがな）
申請者（代表者）氏名
※当財団助成者選考は、助成金交付申請書（様式１）と助成申請確認書（様式２）にて行います。
※助成者選考作業を円滑に進めるため、助成金交付申請書（様式１）の郵送による受付はしておりません。
当財団研究者専用ページより PDF 形式にて提出してください。
※助成申請受付期間中は、助成金交付申請書（様式１）の変更は何度でも可能です。
変更がある場合は、研究者専用ページにログイン後、再提出してください。
※助成申請確認書（様式２）に変更がある場合は、研究者専用ページにログイン後、登録内容を修正してください。
内容を修正後、助成申請確認書（様式２）をメールにて送信いたします。
※助成申請完了後に、各所属機関の奨学寄付金担当者に、確認のため助成申請確認書（様式２）を送信いたします。
－1－
（様式１－Ａ）
〔研究の具体的内容、意義〕（2 ページ以内で、具体的に、簡潔にまとめて下さい。）
（フォント 12 以上、カラー図式使用可）
見本
－2－
（様式１－Ａ）
（前頁からつづく）
見本
－3－
（様式１－Ａ）
１．共同研究者がある場合は、その氏名・所属・職名
２．助成金の主な使途（項目別にラウンド数字で結構です）
注）この助成金は、研究の推進に真に必要なものであるならば、どのような項目に使用されても結
構です。実際に使用したい項目、予定金額を記入して下さい。
見本
（１）研究人件費
研究補助者謝金
（共同研究者以外の研究協力者に対する謝金）
万円
●研究人件費については申請額 30％以内とします。
（２）旅費
研究のための国内旅費（交通費・宿泊費・雑費）
●航空運賃はエコノミークラスで直行する交通費実費見込額を記入し、そのルートを明示して下さい。
●海外旅費には使用できません。
万円
（３）委託費
調査委託費
万円
コンピュータ使用料
万円
（４）会議費
（５）機械器具費
万円
主なものを次に記載してください。
●汎用性のあるパソコン・ファクシミリ・複写機の購入はできません
万円
万円
万円
万円
（６）消耗品
万円
材料費
（７）その他経費
万円
図書費・資料購入費・印刷複写費・論文別刷代
間接経費（申請者が所属する組織の間接経費は申請額の 10％までとする。）
合
計
－4－
万円
（様式１－Ａ）
３．全体の研究経費 (研究経費全体の予定金額を記入して下さい。項目別にラウンド数字で結構です。)
注）申請する研究課題名に対して、当財団の助成金のみで研究を行なう方はＰ.4「助成金の主な使途」と
同じ内容でお願いします。
（１）研究人件費
万円
（２）旅費
万円
（３）委託費
万円
（４）会議費
万円
（５）機械器具費
万円
（６）消耗品
見本
万円
（７）その他経費
万円
合
計
万円
４．当財団以外の団体への助成申請状況
５．本研究にて関連して発表した主な論文等（投稿中のものを含み５件程度）
－5－
（様式１－Ａ）
６．本研究の内容と関連のある所属学会
７．関連のある所属学会での発表
見本
８．その他参考となる事項、希望事項、追加付記事等がありましたら記入して下さい。
－6－

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