審査結果関係様式集 平 成 ２８ 年 上ノ国町 ４ 月 参考様式１（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 制限付一般競争入札参加資格審査結果通知書 （記号）第○○○○○号 平成○○年○○月○○日 技術提案提出者 商号又は名称 代 表 者 氏 名 （共同企業体の場合は企業体名を冠する） 上ノ国町長 ㊞ 平成○○年○○月○○日付けで提出されました下記建設工事の技術提案等に対する 評価結果について、次のとおり通知します。 記 入 札 公 告 日 工 事 平成○○年○○月○○日 名 競争入札参加 資 格 の 有 無 有・無 技術提案書の適否 適・否 競争入札参加 資格がないと 認 め た 理 由 注 資格がないと通知された方は、当職に対して資格がないと認めた理由につい て説明を求めることができます。 この説明を求める場合は、平成２８年５月２７日までに、その旨を記載した 書面を提出して下さい。 参考様式２（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 制限付一般競争入札参加資格審査結果通知書 （記号）第○○○○○号 平成○○年○○月○○日 申 請 者 商号又は名称 代 表 者 氏 名 （共同企業体の場合は企業体名を冠する） 上ノ国町長 ㊞ 競争入札参加資格がないと認めた理由の説明について（回答） 平成○○年○○月○○日付けで申請のありました上ノ国町が公告した工事に係る制 限付一般競争入札参加資格がないと認めた理由の説明は、次のとおりです。 記 工 事 名 競争入札参加 資格がないと 認めた理由の説明 参考様式３（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） （記号）第○○○○○号 平成○○年○○月○○日 （入札参加者） 様 （支出負担行為担当者） ㊞ 総合評価方式による入札の落札者等について 次の工事の落札者名及び評価値について、通知します。 記 １ ２ ３ ４ 工事番号 工 事 名 入 札 日 平成○○年○○月○○日 落札者等 （１）落札者名 （２）評 価 値 内訳 価格評価点 技術評価点 （施設課○○○○係） 参考様式 ４（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） （記号）第○○○○○号 平成○○年○○月○○日 技術提案評価結果通知書 技術提案提出者 商号又は名称 代 表 者 氏 名 （共同企業体の場合は企業体名を冠する） 上ノ国町長 工 事 ㊞ 名 平成○○年○○月○○日付けで提出されました上記建設工事の技術提案等に対する 評価結果について、次のとおり通知します。 技 企 業 の 施工能力 配置予定 技 術 者 地域への 貢 献 地域経済 効 果 術 提 案 等 の 区 分 評 価 点 配 点 工事施工成績 ８．０ 同種・類似工事の施工実績 ３．０ ＩＳＯ認証 １．０ 技術者の資格 ２．０ 技術者の継続教育 ０．５ 技術者の追加配置 ０．５ 地域貢献活動の実績 １．０ 町との災害協定 １．０ 地域の技能士の活用 １．０ 地元企業の活用（一次下請・建設資材） ４．０ 地域サービスの利用(飲食・宿泊・物販) ３．０ 参考様式 ５（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） （記号）第○○○○○号 平成○○年○○月○○日 申 請 者 商号又は名称 代 表 者 氏 名 （共同企業体の場合は企業体名を冠する） 上ノ国町長 ㊞ 総合評価方式に係る評価結果の理由について（回答） 平成○○年○○月○○日付けで要求のありました次の工事に係る評価結果の理 由は次のとおりです。 記 工 事 名 評価結果の理由 注 当職に対して総合評価方式における評価結果の理由についての説明を求め ることができます。 この説明を求める場合は、平成２８年６月○○日までに、その旨を記載し た書面を提出して下さい。 参考様式 ６（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） （記号）第○○○○○号 平成○○年○○月○○日 申 請 者 商号又は名称 代 表 者 氏 名 （共同企業体の場合は企業体名を冠する） 上ノ国町長 ㊞ 総合評価方式に係る評価結果の理由の説明について（回答） 平成○○年○○月○○日付けで申立てのありました次の工事に係る評価結果の 理由の説明は次のとおりです。 記 工 事 名 評価結果の 理由の説明 （施設課） 参考様式（用紙 日本工業規格Ａ４ 縦型） 総合評価一般競争入札落札者決定理由書 工事番号 入札執行日 工 事 名 【理由例】 本工事の周辺環境は、○○であることから、社会的要請事項 は○○であり、重要な要素である。 また、主な工事内容は○○であり、○○の品質管理や○○の 施工上の課題があることから、工事の品質を確保するために、 価格と入札参加者のこれらに関する施工計画と工事成績や配置 予定技術者などの企業の技術力を総合的に評価し、落札者を決 定した。 理 由
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