様式第６号（第１１条関係） 平成 年 月 日 花巻市長 上田 東一 様 下線部分は補助金交 付決定通知書に書か れている日付や文書 番号を記入してくだ さい。 携帯電話をお持ち の方は、ご自宅の 電話番号の下に、 携帯電話の電話番 号も記入願いま す。 申請者 住所 花巻市石鳥谷町八幡 4-161 氏名 教 育 太 郎 ㊞ 電話 （０１９８－４５－１３１１） （０９０－１２３４－５６７８） 補助金等交付請求（精算）書 平成○○年○○月○○日付け花巻市指令○○第○○号で交付の決定の通知を受けた花巻 市ふるさと奨学生定着事業補助金に係る補助事業について、補助事業が完了したので、花 巻市補助金等交付規則第１２条第１項の規定により交付を請求（精算）します。 なお、当該補助金については、花巻市奨学基金に支払い願います。 記 １ 交付請求（精算）額 円 ① 交付決定額 ４８，０００円 ② 受領済額 ８，０００円 ③ 今回請求額 ４，０００円 差引残額 ３６，０００円 ④ ２ 振込先 金融機関名 本・支店名 口 座 番 号 普通・当座 フリガナ 口座名義 名 称 例：返還金の支払いを、8,000 円ずつの月賦払いにしており、補助金の奨学金返還１回当たりの 額は 8,000 円÷2＝4,000 円で、今回 3 回目の請求となる場合 ① 補助金交付決定通知書に書かれている金額を記入していただきますが、計算としては 4,000 円×12 月＝48,000 円となります。 ② 3 回目の補助金の請求の場合、既に補助金を受領している額は、4,000 円×2 回＝8,000 円と なります。 ③ 奨学金返還 1 回当たりの補助金の額になりますので、8,000 円÷2＝4,000 円となります。 ④ 差引残額は、①48,000 円－②8,000 円－③4,000 円＝36,000 円となります。
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