積算内訳書業務名平成28年度職員ストレスチェック等所在地商号

積
業務名
算
内
訳
書
平成２８年度職員ストレスチェック等
予定数量
（Ａ）
業務内容
（１）
ストレスチェック
（Ｗｅｂ上）
２,６４０人
（２）
ストレスチェック
（紙媒体）
９６０人
（３）面接指導
２０日
（４）集団分析
２４０件
単価（円）
（Ｂ）
必要経費（円）
（Ａ×Ｂ）
参考総価比較額
※１
単価及び参考総価比較額は、１０８分の１００に相当する金額を記載すること。
※２
入札金額と参考総価比較額は一致すること。
平成
年
月
日
所
在
地
商号又は名称
代表者氏名
印
代理人住所
氏名
印
記載例
積
業務名
算
内
訳
書
平成２８年度職員ストレスチェック等
予定数量
（Ａ）
業務内容
単価（円）
（Ｂ）
必要経費（円）
（Ａ×Ｂ）
（１）
ストレスチェック
（Ｗｅｂ上）
２,６４０人
◇◇◇
○○○,○○○
（２）
ストレスチェック
（紙媒体）
９６０人
◎◎◎
○○○,○○○
（３）面接指導
２０日
□□□
○○○,○○○
（４）集団分析
２４０件
△△△
○○○,○○○
参考総価比較額
○○○,○○○
※１
単価及び参考総価比較額は、１０８分の１００に相当する金額を記載すること。
※２
入札金額と参考総価比較額は一致すること。
予定数量に単価を乗じた
金額を記載してください。
平成〇〇年〇月〇日
合計金額を記載して
ください。
所
在
地
○○市○○町１－１
商号又は名称
○○株式会社
代表者氏名
○○
代理人住所
○○市〇〇町２－２
氏名
○○
○○
○○
印
印

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