《慢性腎臓病の革新的治療法を指向する
基礎・臨床研究プロジェクト》
PI（Principal Investigator） 応募用紙
様式Ａ
履
歴
書
年
月
（ふりがな）
氏
名：
性別：
生 年 月 日：
現
住
年
月
日生（
歳）
写真
所：
電 話 番 号：
e-mail アドレス：
学歴（大学以上）
：
年
月
年
月
年
月
年
月
学
位：
（学位名、取得年月日、取得大学、取得研究課題名）
職
歴：
現
年
月
日 ～
年
月
日
年
月
日 ～
年
月
日
年
月
日 ～
年
月
日
職：
（機関名、職名、所在地）
学会活動等：
年
月
日～
年
月
日～
年
月
日～
賞等の取得：
上記のとおり相違ありません。
（日 付）
（自筆署名）
日
様式Ｂ
研究提案書
※ 適宜、ページを増やして記述して下さい。
①
研究課題（箇条書きで記載してください）
②
研究の背景・目的（本研究提案の背景と具体的な目的について、５００字以内で簡潔に記載してくだ
さい。
）
③
研究の方法・計画（研究目的を達成するための具体的な方法および年度毎の研究計画を記載してくだ
さい。
）
④
研究の到達目標（３年後、５年後の到達目標を具体的に記載してください（創薬標的分子の提案、ア
ッセイ系・評価系の確立、創薬候補化合物の選定等、具体的に記述）
）
３年後の到達目標：
５年後の到達目標：
⑤
これまでの研究成果の概要（今回の研究提案に関連させて記載して下さい。
）
⑥
業績リスト（peer review のある学術誌に発表した論文を新しいものから順に記入し、著者名の応募
者自身の箇所に下線を施して下さい）
⑦
特許リスト（今回の研究提案に関連した特許について記載して下さい）
⑧
研究費の受入状況（最近５年間に受けた科研費等の研究費について、名称、年度、代表者／分担者、
金額を記載してください。
）
⑨
本人に関する問い合わせが可能な１−２名の研究者名（名前、所属、連絡先、本人との関係）

積 算 内 訳 書 業務名 平成28年度職員ストレスチェック等 所 在 地 商号