様式第１号（第２条関係） 平成○○年○○月○○日 身延町長 望 月 仁 司 殿 氏 名 身 延 太 郎 印 身延町有住宅入居者申込書 申込みたい団地の名称を 次のとおり町有住宅に入居したいので、身延町有住宅条例第４条第１項の規定により 記入してください。 申込みをします。 申 込 区 分 ○○○○ 団地 ふ り が な 申 込 人 氏 み 名 た 年 齢 生年 ○○ 歳 月日 ろう 本 籍 地 山梨県南巨摩郡身延町切石３５０ 現 住 所 本籍地と同じ 勤務先の 名 称 ○○○○○○ 勤務先の 所 在 地 ○○県○○○○市○○○ ××番地 氏 名 入 1 居 身延 太郎 2 す 身延 花子 3 る 身延 町子 世 4 帯 のぶ 身 延 太 郎 年 齢 職 業 申込人 ○○ 会社員 妻 ○○ 無職 子 ○○ 無職 5 構 成 員 6 入居する世帯構成員数 合計 ３ 名 （電話番号 ***-***-**** ） 現住所が本籍地と異 なる場合は、現住所地 を番地まで記入してく ださい。 続 柄 前年の総収入 額合計（ ）内 平均月収 ※印鑑は、印鑑証明書の印をおしてください 昭和○○年○○月○○日生 （電話番号 ***-***-**** ） 前年の総収入額 特記事項 （ ）内平均月収 ******* 円 （ ******* 円） 0 円 給与所得者の方は、 （ 0 円） 「給与所得控除後」の 0 円金額を記入してくださ い。 （ 0 円） 円 （ 円） 円 （ 円） 円 （ 円） ******* 円 （ ******* 円 ) 1 2 3 4 5 6 7 8 9 住 宅 困 窮 要 因 町営住宅申込回数 （該当数字を○で囲むこと。） 申込みの理由（できるだけ詳しく記載すること。） 住宅でないところにすんでいるため 同居しているため 住居が狭いため 家賃が高くて負担困難のため 立退要求を受けているため 建物が古くなって危険なため 家がないので結婚できないため 遠距離通勤のため その他 ○ 回 子供が産まれ、親と同居している住居が手狭に 左の欄で選択した理由の具 体的な内容を記入してくださ い。 なったため。 過去に申込みをしたことがあ る場合はその回数を記入して ください。 該当する理由を○で囲 んでください。 ふ り が な 連 帯 氏 名 本 籍 地 み のぶ さぶ ろう 身 延 三 郎 印 生年 月日 昭和 ○○年○○月○○日生 山梨県南巨摩郡身延町切石３５０ 保 証 人 現 在 所 本籍地と同じ （電話番号 勤務先又 は 職 業 前 年 の 平均月収 会社員 ****** 円 ***-***-**** ） 申 込 人 との関係 父 誓 約 書 この申込書に記載した事項は、すべて真実に基づくことを誓約します。 また、私（申込人）及び同居人は暴力団構成員または、準構成員ではなく、このことにつ いて町長が警察本部長に照会することに同意します。 この申込書において、虚偽の記載をしたときは、町営住宅の入居の申込みを無効とされ、又 は町営住宅の入居の決定の取消 しをされても異議を申 し立てません。 平成○○年○○月○○日 申込人氏名 身 延 太 郎 ※印鑑は、印鑑証明書の印をおしてください 印
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