2016 出場申込書ワンマッチ.xlsx

申込日：20１６　年　月　日
静岡ムエタイファイト　出場申込書兼誓約書
開催日：　2016　年　４　月　１６　日　/会場：静岡市中央体育館　柔剣道場
本大会に出場するにあたり勝敗の判定に関しては主催者に委ね、一切の異議を申し立てないこと。また、試合における
いかなる事故(負傷・死亡・後遺症等)が生じても主催者に対し責任を追及しないことをここに誓約いたします。
また、申込書兼誓約書の記載事項に虚偽の記入がない事をここに誓約いたします。
ふりがな
選手氏名　印　※署名を兼ねております。必ず自筆にて記入をお願いします。
※以下、記入漏れの無い様、お願いします。
格闘技歴　：　年　ヵ月　(競技名　※複数記入可　)
入賞歴等：
アマ戦績　戦　勝(　KO)　敗分　生年月日：西暦　年　月　日生(　才)
通常体重　kg
身長　cm　職業・学校名
構え：右(オーソドックス)　・　左(サウスポー)　現住所：〒　－
自宅電話番号：　選手携帯番号※必須：　緊急連絡先：　保護者氏名：　印　携帯番号：
※署名を兼ねていますので、必ず自筆にてお願いします。
所属ジム・道場名：　☆フリー参加　※フリー参加の方は○で囲んで下さい。
ジム・道場住所：〒
電話番号：
※以下、全ての項目に必ず○印をご記入して下さい。(記入漏れの無い様お願いします。)
出場クラス：　Aクラス　(２分×２R) ・　Bクラス　(１分30秒×２Ｒ)　・　チャレンジ・ファイト　(1分30秒×１Ｒ)
階級　６０kg ・６５kg ・７０kg　※　６０ｋｇ以下７０ｋｇ以上は契約体重/ 契約体重　ｋｇ
出場希望　：　(Aクラス・Bクラス・チャレンジ)　※必ずいずれかに○を記入して下さい。
ワンマッチにおいて一日に2試合の出場が可能である。　/ YES ・ NO
＊書類送付先
〒４２０－０８５８　静岡県静岡市葵区伝馬町８－１　サンローゼビル３Ｆ　ムエタイ・ファイティング・アカデミー宛
※２０１６年3月31日必着でお願いします。

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