平成 年 月 入 試 情 報 開 示 申 請 書 （熊本地震による期間延長申請用） 山口大学学生支援部長 殿 申請者氏名※ 生 年 月 日 ※ 現 住 所 昭和 年 平成 月 日生 ※ 電 話 番 号 ※ － － 出身高等学校名※ ※の項目は記入必須項目です。 平成２８年度入試における私の成績等について、下記のとおり開示を申請します。 記 試験区分 学 前期日程 後期日程 部※ 学科・課程等※ 合 受験 番号 □ 合 否※ □ 合 □ 不 合 格 山 口 大 学 大学入試センター試験 格 格 □ 不 合 格 － － 試験場コード－受験番号－発行回数 試験場コード－受験番号－発行回数 － － － － ・震災のために，受験票の提示が困難な方は，本人確認を別の書類で行いますので，住民 票，その他公的機関の証明書を提出してください。 ・該当の □欄 に “レ”印を付してください。 ・備考 成績の開示は，第１志望のみとし，第２，第３志望は開示しません。 ・受験番号はわかる範囲で記入してください。 ・※の項目は記入必須項目です。 添付書類 □ 本学受験票（医学部医学科後期日程の第１段階選抜不合格者については，不合格通知書） □ 大学入試センター試験受験票 □ 【被災により上記 2 つが無い場合】 本人確認ができる証明書等（住民票，保険証の写し，学生証の写し，運転免許証の写し等） □ 返信用封筒（返信先明記・簡易書留分の切手(392 円)貼付）※郵送希望者のみ 日
© Copyright 2024 ExpyDoc
