「学生チャレンジプロジェクト支援」申請書（記入例）

申請書 1/3
「学生チャレンジプロジェクト支援」申請書（記入例）
申請日：
所
属
代表者氏名
団体名
電話番号
e-mail
プロジェクト名
法学部
法律学科 2 年 B 組
神奈川
太郎
スタッフ募集
活動内容
（概要）
カナガワ
タロウ
神奈川大学を良くする会
自宅
※1
045-XXX-1234
携帯
090-XXXX-1234
[email protected]
キャンパス・クリーン・プロジェクト
参加人数
5 名 ※３
（予定）
実施場所
201X00129 番
フリガナ
スタッフ人数
実施日時
2016 年 4 月 15 日
2015 年 10 月 1 日～
■大学内
□大学外
場所（
5 名 ※３
（見込み）
11 月 31 日
横浜キャンパス
）
ウェブステでの（スタッフ・参加者）の募集を希望（する・しない）
後期授業開始されてから 2 か月の 10 月、11 月の毎週月曜日にキ
ャンパス内を巡回し、ごみ、特にタバコの吸い殻を拾い、キャン
パス内の美化に貢献する。活動の際は「キャンパス・クリーン・
プロジェクト」のビブスを着用し、活動内容が一般の学生に見え
るようにする。
※2
活動内容の
キャンパス内の美化に貢献し、喫煙場所以外の喫煙を防止する。
キャンパス内の快適な環境を維持することに貢献する。
効果
（概要）
※2
※１サークル等の団体で申請する場合は，団体名も記入して下さい。
団体の最近の活動実績（成績）及び活動予定を添付して下さい。（様式任意）
※２
別紙で企画書（様式任意）を添付してください。
※３
スタッフ人数は、参加人数の内数として算入してください。ウェブステでスタッフ
および参加者の募集を希望する場合には所定箇所に○をしてください。
神奈川大学
申請書 2/3
学生チャレンジプロジェクト・スタッフ名簿
キャンパス・クリーン・プロジェクト
プロジェクト名
5名
スタッフ人数
名
神奈川
学部学科
携帯電話
氏
代
表
SEQ
者
氏
1 神奈川
名
太郎
太郎
学籍番号
201X00129 番
法学部
学年・組
２年Ｂ組
法律学科
携帯メール
[email protected]
学科・ﾌﾟﾛｸﾞﾗﾑ
年
学籍番号
法律
2
201X00129
2 平塚
花子
自治行政
2
201X00225
3 六角
次郎
経済
3
201X01358
4 湘南
波男
総合工学プログラム
2
201X03561
5 中山
三郎
機械工
3
201X03221
備
考
代表者
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
神奈川大学
申請書 2/3
学生チャレンジプロジェクトスタッフ名簿
キャンパス・クリーン・プロジェクト
プロジェクト名
5名
スタッフ人数
名
神奈川
学部学科
携帯電話
氏
代
表
者
太郎
学籍番号
201X00129 番
法学部
学年・組
２年Ｂ組
法律学科
携帯メール
[email protected]
※代表者の氏名を 1 番上に記載すること。
SEQ
氏
1 神奈川
名
学年
組
学籍番号
太郎
2
B
201X00129
2 平塚
花子
2
A
201X0225
3 六角
次郎
3
C
201XXX358
4 湘南
波男
2
B
201XXX561
5 中山
三郎
3
C
201XXX721
備
考
代表者
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
神奈川大学
申請書 3/3
「学生チャレンジプロジェクト」助成金予算書
プロジェクト名キャンパス・クリーン・プロジェクト
１
収入額（助成金以外に収入がある場合に記載。なければ以下記入例に従う。）
（単位：円）
項
目
金
額
なし
0
計①
支出額
（単位：円）
項
目
金
額
説
ビブス
9,800円 10枚分
名入れ代
3,800円 10枚分
送料
明（積算の内訳）
800円
吸殻バケツ
5,960円 @2,980円×2（送料込み）
火ばさみ
2,050円 @410円×5（送料込み）
ごみ袋
2,000円 @500円×4（１袋１０枚入り）
合
３
明（積算の内訳）
0
合
２
説
計②
助成金申請額（支出額
24,410円
24,410円
合計②
－
収入額
合計①）
円
※神奈川大学後援会特別枠支援を申請（する・しない）←どちらかに○
※支出の根拠資料は必ず添付して下さい。WEB 上の価格表、見積書可。
学生課で相談にも応じます。
神奈川大学
学生チャレンジプロジェクト企画書
「キャンパス・クリーン・プロジェクト」
法学部法律学科 2 年 B 組
神奈川太郎
（次ページ以降、企画書本文）

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