※基金記入 登録番号 独立行政法人国際交流基金 情報登録シート（物品・役務の提供等） 平成 年 月 日 法人情報の内容は全省庁統一資格審査結果通知書の記載事項と同一であり、事実と相違ないことを 誓約します。 1.法人情報 ふりがな 会社名 （登記上の商号・名称） ふりがな 代表者 役職名・氏名 〒 本社所在地 ＴＥＬ： ＦＡＸ： 全省庁統一資格 競争参加資格等級 および業者コード □ □ □ □ 業者コード番号： 物品の製造 物品の販売 役務の提供 物品の買受 Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ Ａ ・ Ｂ ・ Ｃ ・ Ｄ 代表者印等 契約に使用する 印 ２.窓口・営業担当者情報 担当者部署名 役職名 ふりがな 氏名 Ｅｍａｉｌ 担当者部署所在地 （本社と異なる場合） 〒 ＴＥＬ： ＦＡＸ： 1/2 ３．主な取扱業務、営業品目 ※以下に掲げる項目のうち、該当するもの全てに○をお願いします 物品の製造 No. 101 102 103 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119 120 121 122 123 124 127 128 129 物品の販売 営業品目名称 衣服・その他繊維製品類 ゴム・皮革・プラスチック製品類 窯業・土石製品類 非鉄金属・金属製品類 フォーム印刷 その他印刷類 図書類 電子出版物類 紙・紙加工品類 車両類 その他輸送・搬送機械器具類 船舶類 燃料類 家具・什器類 一般・産業用機器類 電気・通信機器類 電子計算機類 精密機器類 医療用機器類 事務用機器類 その他機器類 医薬品・医療用品類 事務用品類 土木・建築・建築材料 警察用装備品類 防衛用装備品類 その他 役務の提供 No. 301 302 303 304 305 306 307 308 309 310 311 312 313 314 315 No. 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 216 217 218 219 220 221 222 223 224 227 228 229 営業品目名称 衣服・その他繊維製品類 ゴム・皮革・プラスチック製品類 窯業・土石製品類 非鉄金属・金属製品類 フォーム印刷 その他印刷類 図書類 電子出版物類 紙・紙加工品類 車両類 その他輸送・搬送機械器具類 船舶類 燃料類 家具・什器類 一般・産業用機器類 電気・通信機器類 電子計算機類 精密機器類 医療用機器類 事務用機器類 その他機器類 医薬品・医療用品類 事務用品類 土木・建築・建築材料 警察用装備品類 防衛用装備品類 その他 物品の買受 営業品目名称 広告・宣伝 写真・製図 調査・研究 情報処理 翻訳・通訳・測器 ソフトウェア開発 会場等の借上げ 賃貸借 建物管理棟各種保守管理 運送 車両整備 船舶整備 電子出版 防衛用装備品類の整備 その他 No. 営業品目名称 401 立木竹 402 その他 ４．過去の国際交流基金との取引実績 取引件名、契約期間、金額、その他（基金担当部署等）についてご記入下さい。（別紙添付も可） 本申請書に記載された情報は、氏名を除き一般公開の対象となります。また、当基金において、個人情報 に関する部分は、入札競争・プロポーザル選考・見積徴収等の実績に際し、企業選定と資格確認の為にの み利用されます。 2/2
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