下部消化管内視鏡検査（大腸カメラ）受診票 ≪要管理≫ センターで下剤服用 前日下剤なし 氏 名 ： 来所日時 ： 年 月 ◆◇実 施 日：木曜日・金曜日に実施 来所・開始時間 来所時間 曜日 木曜日/金曜日 10：30 日 （ 様 ） 時 分 下記参照ください ◇◆ 検査開始時間（目安） 14：00 ～ 15：00 ①午前中は下剤を、1 時間 30 分から 2 時間かけて服用し、大腸内を空にします。 ②内視鏡検査は午後からとなります。 ※当日の排便の状態で検査の順番が変更になることがあります。ご了承ください。 ★平素、便秘気味の方は検査の 3～4 日前から下剤などで便通を整えてください。 ★検査 3 日前から繊維の多いもの、消化の悪いものは避けてください。 【検査前日～検査当日の食事・水分・下剤について】 検査前日 （ / ） 朝 食 / 昼 食 / 夕食 ◇◆食事について◆◇ 別紙『検査前の食事について』をご参照ください 午後 9 時以降は、固形物を食べないようにしてください。水分はお摂りください。 検査当日 （ / ） 午後 10 時 コップ 200ml 以上の水を飲んでください。 午前 ７ 時 コップ 200ml 以上の水を飲んでください。 検査終了まで絶食ですが、水分はお摂りください。 モビプレップ 1000 ml～2000ml を飲みます。 センター来所後 下剤の服用 前日・当日の水分摂取について 検査前日の水分は、できるだけたくさん飲んでください。 水分少ないと、腸内がきれいになりません。 ※ 水が飲みにくければ、次のものを飲んでください。 ○ 水、お茶、ウーロン茶 ○ コーヒー、紅茶（ミルク、レモンは入れない）⇒当日は糖類も入れない ※ 飲んではいけないもの × 牛乳などの乳製品 × 実の入ったジュース、果汁 100％ジュース ※ 空腹の場合は時間に関係なく、水分をできるだけたくさん飲んでください。 ※検査当日、ペットボトル 500ｍｌ×2 本分の水・お茶・ウーロン茶・紅茶（糖類・ミルク禁）等をお持ちください。 （センター近くのコンビニエンスストアまたは販売機でご用意いただくことも可能です。） 【注意事項】 ・ 常用薬のある方は、薬局でもらう説明書またはお薬手帳をお持ちください。 ・ 検査終了後はお車の運転はご遠慮いただいております。公共交通やタクシーをご利用ください ・ 検査は 1 日がかりになります。検査当日は午後の仕事や夜の会食などの予定をいれないでください。 ・ ご不明な点がございましたら下記までご連絡ください。 パナソニック健康保険組合 健康管理センター(東京) 消化器担当 連絡先 TEL 03－5777－8910 Pana Van 7－496－2300 2016.4 検査は午後に行います 下部消化管内視鏡検査（大腸カメラ）説明書 日本消化器内視鏡学会のガイドラインに沿い、より安全かつ安心に内視鏡検査を受けていただくために、文 章による検査説明をさせていただきます。お手数ですが、本書の説明をよくお読みになり、下記にご記入・ ご署名の上、検査当日にお持ちください。 （この説明書に関するご質問は、健康管理センター(東京)消化器担当までお寄せください） 。 ＜血液をサラサラにする薬を飲んでおられる方へ＞ 血液をサラサラにする薬は休薬しないでください。 ・休薬することにより、血栓症の症状(心筋梗塞や脳梗塞など)が起こる危険があります。 ・組織を採取する検査(生検)により出血が止まりにくい可能性があるため、当科では内視鏡観察のみ とし、生検は行いません。生検が必要な病変が認められた場合は、他の医療機関に紹介させていただき ます。 【下部消化管内視鏡検査のながれ】 肛門より太さ約 1cm の内視鏡を挿入し、大腸内を観察して病変の有無を調べる検査です。 ○検査前日・当日 ①別紙 説明書をよく読んで、検査にご協力ください。 ②前日の食事は、消化の良いものを午後 9 時までにお済ませください。 海藻類・果物の種・特に飲酒は避けてください。 ③検査当日の朝食は、絶対に摂らないでください（水は飲んでいただいて結構です）。 ④原則的に鉄剤以外の薬は当日の朝まで服用してください。糖尿病で内服、インスリン 治療を受けておられる方は、必ず、主治医からの指示をお受けください。服薬指導表 がございましたら、お持ちください。 ○検査時 ①下剤(洗腸剤)を服用していただきます。 ②空気を入れながら観察するため、一時的にお腹が張った感じがします。 ③必要時色素をかけて観察したり、組織を採取して細胞の検査(生検)をします。 ④検査にかかる時間は、観察時間を含めて 30 分程度です。以前に腹部の手術を受けた 方や腸の長い方、便が残っている方は、それ以上に時間がかかる場合があります。 ⑤一般的には、大きな痛みは伴いません。腸には曲がり角が何ヶ所かあり、そこを通る 時に短時間軽度の痛みを生じることがあります。但し、以前に腹部の手術を受けた方や 腸の長い方の中には、痛みが強くなる場合もあります。 ○検査終了後 ①組織を採取した場合は、出血予防のため当日は刺激物摂取・飲酒は避けてください。 ②色素をかけて観察した場合、便に色が付いたりすることもありますが、心配ありません。 ○偶発症 ①まれに、麻酔薬によるショック、出血、穿孔などの偶発症が生じた場合、入院や緊急の 処置・手術が必要となることがあります。全国調査によれば、病気で入院中の方などを 含んだ全受診者に対する“観察と生検のみ”の大腸カメラの偶発症発生率は、0.012％ (うち死亡 0.00082％ 約 12 万人に 1 人)です。万一の際は最善を尽くして対処させて いただきます。 上記の文章をご確認の上、下記にご記入・ご署名いただき、下部消化管内視鏡検査時にお持ちください。 ①下部消化管内視鏡検査を受けたことがある ： （初めて・２回目・３回以上） ②前回の検査で苦しかったこと、心配なことがあればご記入ください。 【 】 ③今回の検査で、“がん”などの悪性病変が発見された場合、告知されることを望まれますか？ （望む ・ 望まない） 望まないと答えられた方は、どなたにご相談させていただいたらよろしいでしょうか。 【 】 ④私は上記の検査の説明を十分に理解した上で下部消化管内視鏡検査を受けます。 健康管理センター 年 所長 様 月 日 被保険者番号 氏 名 健康管理センター(東京) 消化器担当：03－5777－8910（内線 2300） Pana Van 7－496－2300 2016.4 パナソニック健康保険組合 〒105－0003 東京都港区西新橋３丁目８番３号 ランディック新橋ビル３階 TEL:03-5777-8910 健康管理センター（東京）ご案内図 アクセス ①ＪＲ『新橋駅』烏森口より徒歩８分 ②都営三田線『内幸町駅』A３出口より徒歩５分 ③都営三田線『御成門駅』A５出口より徒歩５分 Pana-Van:7-496-2300（受付時間 8:30～17:00） ※日比谷通りに面し、１階はジャガーショールームです。健診受付は３階になります。 ※開館時間は午前 8 時 30 分からとなります。 健康管理センター (東京) 消化器担当：03－5777－8910（内線 2300） Pana Van：7－496－2300 2016.4 検査前の食事について 前々日 普段から便秘気味の方は 下剤を服用するなど便通を整えましょう。 ◆ 食事で消化の悪いものは 控えてください。 （繊維が多い、種が多いなど） 食べてはいけないもの 海藻類、きのこ類 野菜類：特にネギ・ごぼう・とうもろこし その他：ごま・ピーナッツ・こんにゃく ※下剤を服用しても消化の悪いものは腸内に残ります。 1 検査前の食事について 前日 正しく検査を行うために前日は下記のメニューがお勧めです ひる あさ 食パン（6枚切）1枚 ジャム・バターなし ポタージュスープ 1杯 ポイント 食物繊維や脂肪の少ないものを選びま しょう。コーンスープなどツブツブのあるも のは避けましょう。もう１品増やしたい時は、 厚焼きたまご、目玉焼きなどの卵料理を。 おやつ/飲み物 よる 素うどん（１玉）1杯 おかゆ（３００ｇ） 茶碗１．５杯 ポイント みそ汁 （具なし）１杯 お豆腐（150ｇ） 半丁ほど ポイント うどんは具の入っていな い素うどんがよく、ネギ や生姜などの薬味は入 れないようにします。 みそ汁には大根やネギなどの繊維質の野 菜は入れません。 冷奴にもネギやかつお節などの薬味は使 いません。 空腹を感じたら、キャンディや清涼飲料水などで対処しましょう。 キャンディ バニラアイスクリーム プリン1個 1個（150ml） （130g） ポイント 水分は出来るだけこまめにお摂りください。 お茶、紅茶（レモン・ミルク抜き）、コーヒー（ミルク抜き）、スポーツドリンク、ジュース（果肉なし）は可。 2 当日 検査前の食事について ◆ 絶食です ◆ 水分はこまめに摂りましょう ○ 飲んでもよいもの 水・お茶（緑茶・麦茶・ウーロン茶） スポーツドリンク × 飲んではいけないもの 牛乳・果肉入りジュース 3 管理検診 問診票 １． 別紙の「個人情報の保護に関する同意書」をご確認の上、下記にご署名をお願いします。 同 意 書 標記の件については、 「個人情報の保護に関する法律」に基づき、遵守します。 つきましては、別紙の「個人情報の取り扱いについて」をご確認いただき、下記にご署名をお願いします。 年 〒 月 日 - 住 所： ご署名 ： 緊 急 連絡先 (被保険者番号) : - - ＊取扱い事項について、ご同意いただけない場合でも、可能な範囲において対応いたします。 ただし、適切な医療サービスの提供に支障が出る場合がございますことをお含みおき願います。 ２． 下記にお答えください。 事務処理欄 *記入しないでください。 健 保 使 用 欄 次回指示年月 指示項目 胃・大・肝エコー採血・肝エコー・腎エコー採血 腎エコー・心エコー・糖採血・脂質採血・腎脂質採血 健康管理室 コード 健康管理室名 2016.4 別紙 個人情報の保護に関する同意書 健康管理センターの受診において、取得および登録された個人情報（検診結果等を含む）は以下のとおり取扱います。 内容をご確認いただき、所定の同意欄にご署名の上、受診いただきますようお願い申し上げます。 １．個人情報の利用目的 ① 本人確認 ② 健康状況把握のための診察・検査等の実施 ③ 結果通知 ④ 結果説明・保健指導・紹介状発行 ⑤ 料金請求 ⑥ 精度管理 ⑦ 案内（再検査、要精密検査等受診の奨励） ⑧ 当該受診者への医療サービス（安全性・精度等）の向上 ２．個人情報の受領・提供 貴殿の個人情報は定められた目的範囲内のみで使用し、法令に基づく等の正当な理由がない限り、貴殿の同意を得る ことなく、第三者からの受領および第三者に提供することはありません。 但し、以下の利用目的に該当する場合は、貴殿から特にお申し出がない限り、適切・安全な医療サービスを提供する ための必要な範囲において、貴殿の個人情報を第三者からの受領および第三者に提供する場合があります。 ① 医療サービス等の提供のため、他の医療機関等（松下記念病院、在籍事業場健康管理室、及び提携外部健診機関 を含む）との連携を図ること ② 医療サービス等の提供のため、他の医療機関からの照会があった場合にこれに応じること ③ 公衆衛生（がん登録事業等）の向上のために特に必要がある場合に公的機関へ情報提供すること ３．業務委託 医療サービスを提供するにあたり、業務の一部を外部に委託しています。委託先に対しては、契約等にて個人情報保 護に関する監督を行っております。主な業務委託の内容はつぎの通りです。 ○一部検査、清掃、情報システム管理、廃棄処理 ４．その他 ① 個人情報の取扱いについては、紛失・漏洩等を防止する為、適切なセキュリティ対策を実施いたしております。 ② 個人情報の開示・訂正・利用停止を希望される場合は、お申し出下さい。 ③ 個人情報の取扱いについて、ご不明な点やご意見がございましたら、下記までご連絡下さい。 ・個人情報保護責任者：パナソニック健康保険組合 健康管理センター 所長 伊藤 正人 ・お 問 合 わ せ 先：パナソニック健康保険組合 産業保健センター 事務管理グループ ＴＥＬ： ０３－５７７７－８９１１ ＦＡＸ： ０３－５７７７－８９１４ こちらはご本人様のお控えとなります。
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