Nummer _______________________________ Foto (wird vom Verein ausgefüllt) Eintrittsdatum _______________________________ Name _______________________________ Bürgerort / Nationalität __________________________________ Vorname _______________________________ Beruf __________________________________ Geburtsdatum _______________________________ Tel. Privat __________________________________ Strasse, Nummer _______________________________ Natel __________________________________ PLZ / Ort Name, Vorname der Eltern _______________________________ E-Mail __________________________________ ___________________________________________________________________________ Gesundheitsfragen _______________________________ Sind Sie derzeit in ärztlicher Behandlung? Grösse Gewicht __________________________________ Haben oder hatten Sie Probleme mit dem Herz‐Kreislauf‐System? Leiden Sie unter Atemwegserkrankungen (Asthma, Bronchitis, etc.)? Nehmen Sie regelmässig Medikamente ein? ☝ Sollten eine oder mehrere Fragen mit JA beantwortet worden sein, empfehlen wir Ihnen vor Teilnahme einen Arzt zu konsultieren. Versicherungen: Für eine genügende Unfall‐ und Haftpflichtversicherung müssen Sie besorgt sein. Klären Sie deshalb vor Teilnahme ab, ob Sie bzw. Ihr Kind ausreichend gegen Unfall bei Ihrer Krankenkasse oder Ihrer Einzelunfallversicherung abgesichert sind und prüfen Sie bitte auch ob Deckung in Ihrer Privathaftpflicht‐versicherung für Schäden bei Sportteilnahme und –veranstaltungen besteht. Die Rechte und Pflichten werden durch die Statuten und das Reglement des Vereins Fudokan Karate-Do Zürich weisser Tiger festgelegt. Ich bestätige die Statuten und das Reglement gelesen zu haben und anerkenne diese Statuten und dieses Reglement für mich und den Verein als verbindlichen Vertragsinhalt. ___________________________________________________ Ort, Datum _______________________________________________ Unterschrift _______________________________________________ Unterschrift gesetzlicher Vertreter (bei minderjährigen) ☞Bitte legen Sie dem Anmeldeformular zwei Passfotos bei. Ein Foto wird für den Mitgliedervertrag und das zweite für den Karatepass verwendet. Besten Dank! Verein Fudokan Karate-Do Zürich weisser Tiger Präsident Nebojsa Rokvic 2. Dan, Bachmattstrasse 53, 8048 Zürich ZH, E-Mail: [email protected] Natel: 076 436 04 57 Dojoleiter Sensei Branko Pavlovic 5. Dan, Homepage: www.karate-wt.ch E-Mail: [email protected] Natel: 078 884 50 59
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