Auftrag zur Gasbelieferung für Privatkunden

Auftrag zur Gasbelieferung für Privatkunden
Kundennummer:
3. Gasversorgung
Es handelt sich um einen
Lieferantenwechsel
Neueinzug
Gasversorger bisher:
Ihr Gastarif
Tarif:
netto
brutto
Kundennummer Netzbetreiber:
Arbeitspreis:
3,18
3,10
3,82
3,72
Cents/kWh Österreichweit
Netzbetreiber:
Grundpauschale:
20,00
24,00
€/Jahr Österreichweit
Zählernummer:
€
Zählpunktnummer: (33-stellig)
Willkommensbonus:
1. Kundenadresse/ goldgas fair Gastarif
Frau
Anrede:
AT9
Familie
Herr
Titel:
Gewünschter Start der Belieferung:
(Hinweis: leer lassen für nächstmöglichen Termin):
Vorname:
Vorjahresverbrauch:
(falls Vorjahresverbrauch nicht bekannt) :
Nachname:
PLZ, Ort:
m2
4. Bankverbindung
Straße, Hausnummer:
Adresszusatz:
kWh
Stiege:
Tür:
Telefon:
Kontoinhaber:
Zusatz:
Kontonummer:
/
Bankleitzahl:
E-Mail:
Bankinstitut:
Geburtsdatum:
IBAN:
BIC:
2. Anlagedaten (falls abweichend von Kundenadresse)
Sind die Anlagedaten abweichend von den Kundendaten?
Frau
Anrede:
Herr
Familie
Ja
Nein
Titel:
des Gasliefervertrags zu entrichtenden Teilzahlungs- und Rechnungsbeträge bei Fälligkeit mittels Lastschriften einzuziehen. Damit ist auch meine kontoführende Bank ermächtigt, Lastschrifwenn mein Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist. Ich habe das Recht, innerhalb von
acht Wochen ab dem Abbuchungstag ohne Angaben von Gründen die Rückbuchung bei meiner
Bank zu veranlassen.
Vorname:
Name:
PLZ, Ort:
Ort, Datum:
X
Unterschrift:
X
Straße, Hausnummer:
Stiege:
Adresszusatz:
Tür:
Zusatz:
Vollmacht
Angebot zum Abschluss des Gasliefervertrags
Auf Grundlage der vorstehenden Angaben und den sonstigen Bestimmungen dieses Formulars „Auftrag zur
Gasbelieferung für Privatkunden“ sowie den Allgemeinen Gaslieferbedingungen (AGB) der goldgas GmbH
stelle ich an die goldgas GmbH das Angebot auf Lieferung von Erdgas durch die goldgas GmbH.
Änderungen, Ergänzungen und/ oder sonstige Abweichungen vom Text dieses Formulars und/oder von den
AGB sind für goldgas GmbH unbeachtlich und nicht gültig. Ich habe die Allgemeinen Gaslieferbedingungen
(AGB) der goldgas GmbH erhalten, vollumfänglich gelesen und stimme diesen auch vollinhaltlich zu.
Vollmacht
Ich erteile der goldgas GmbH die Vollmacht, mich gegenüber Dritten in allen Angelegenheiten zu vertreten,
die notwendig und/oder zweckmäßig sind, Erdgas nach Maßgabe des Gasliefervertrags von goldgas GmbH
zu beziehen. Die Vollmacht umfasst Maßnahmen und Erklärungen, welche zur Durchführung eines
marktregelkonformen Versorgerwechselprozesses, insbesondere gemäß der anzuwendenden Wechselverordnung Gas idgF, erforderlich sind und die Abwicklung des Vertrags sicherstellen. Diese Vollmacht umfasst
insbesondere auch die Datenprüfung, die Kündigung oder den Abschluss von Verträgen, die Erteilung der
notwendigen Informationen an Netzbetreiber umfassen. Dieses Vollmachtsverhältnis ist auch auf etwaige
Einzel- und Gesamtrechtsnachfolger von goldgas GmbH übertragbar. Die Vollmacht besteht bis zur
allfälligen Ablehnung des Vertragsangebots durch goldgas GmbH bzw. ist diese Vollmacht bei Annahme des
Vertragsangebots durch goldgas GmbH für die Dauer des Vertrags grundsätzlich unwiderruflich.
Übersendung vertragsrelevanter Unterlagen per E-Mail
Ich stimme zu / nicht zu (Bitte nicht zutreffendes streichen), dass mir Rechnungen und sonstige
vertragliche Mitteilungen oder Informationen, die die Geschäftsverbindung zur goldgas betreffen, wie z.B.
Änderungen der AGB, während der Laufzeit des Vertrages ausschließlich in elektronischer Form per E-Mail
an meine oben bezeichnete E-Mail Adresse gesendet werden können.
Information zum Widerrufsrecht
Widerrufsrecht: Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angabe von Gründen diesen Vertrag zu
widerrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses. Um Ihr
Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie uns (goldgas GmbH, Mariahilfer Straße 62/26, 1070 Wien Tel
0800203 204, Fax: 01 522-09-09-44, E-Mail: [email protected]) mittels einer eindeutigen
Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief, Telefax oder E-Mail) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag
zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, das
jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über
die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.
Folge des Widerrufs: Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, haben wir Ihnen alle Zahlungen, die wir von
Ihnen erhalten haben, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich
daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste
Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag
zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei uns eingegangen ist. Für
diese Rückzahlung verwenden wir dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion
eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas anderes vereinbart; in keinem Fall
werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet. Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistungen
oder Lieferung von Gas während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie uns einen angemessenen
Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie uns von der Ausübung des
Widerrufsrechts hinsichtlich dieses Vertrags unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich
zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistungen entspricht.
Datenschutz
Ich stimme ausdrücklich zu, dass goldgas GmbH berechtigt ist, die im Rahmen der Vertragsabwicklung von
mir bekanntgegebenen Daten (Name, Anschrift, E-Mail-Adresse, Telefonnummer, Geburtsdatum, gewähltes
Produkt, Verbrauchs-, Vertrags- und Verrechnungsdaten) für die Abwicklung und für Marketingaktivitäten zu
speichern, zu verarbeiten und im Rahmen der Erfordernisse der geltenden Marktregeln auch an Dritte
(Netzbetreiber und andere Marktteilnehmer, Behörden) weitergibt. Diese Zustimmung kann jederzeit von
mir widerrufen werden. Ich stimme der Zusendung von Informationen und Werbematerial mittels
elektronischer Post durch goldgas GmbH zu. Auch diese Zustimmung ist jederzeit widerrufbar. Ich stimme
hiermit weiters ausdrücklich zu, dass goldgas GmbH zur Bonitätsprüfung Auskünfte über mich vom
Kreditschutzverband (KSV) einholen darf.
Kunden werben Kunden
Werber Name:
Ort, Datum:
X
Kundennummer Werber:
Unterschrift:
X
| Mariahilfer Straße 62 / 26 | 1070 Wien | Tel: 0800 203 204 | Fax: 01 890 6507 - 2529 | email: [email protected]

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