Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager Oliver Hartmann AOK Rheinland/Hamburg, Regionaldirektion Essen – Mülheim an der Ruhr Die Krankenkasse als Problemlöser Arztterminservice – Wir kümmern uns darum! • schnelle Untersuchungs- oder Behandlungstermine nach Überweisung von Hausarzt an einen Facharzt • Abklärung einer Diagnose • zeitnahe Vermittlung eines Arzttermins für notwendige ärztliche Behandlungen – auch bei Vorsorgeterminen • Unterstützung unserer Kunden bei der Vereinbarung von ambulanten und stationären Krankenhausterminen Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 1 Arztterminservice – Wir kümmern uns darum! • Koordination eines Arzttermins innerhalb von drei Werktagen, der vor dem bisher angebotenen Termin liegt • Arztterminservice – ein kostenloses Angebot für Kunden der AOK Rheinland/Hamburg Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 2 Zweitmeinungsservice Gesundheit ist die Basis unserer Lebensqualität. Jede lebensverändernde Erkrankung stellt eine hohe psychische Belastung dar. • eine zweite, unabhängige Meinung eines Spezialisten • zusätzliche Sicherheit unserer Kunden bei der Wahl der geeigneten Therapie • 20 namhafte Professoren und Ärzte aus dem Rheinland und aus Hamburg stehen unseren Kunden exklusiv zur Seite. Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 3 Zweitmeinungsservice • Alle Mediziner des KompetenzCenters sind führend in Diagnostik und Therapie. • Bei der stetig fortschreitenden Entwicklung in der Medizin, der Nutzung von Innovationen sowie in der qualifizierten Begleitung der Patienten versteht sich die AOK Rheinland/Hamburg als Lotse der Kunden in die qualitativ bestmögliche Versorgung. • jährlicher Kongress „Was gibt es Neues in der Medizin“ Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 4 Zweitmeinungsservice Wann ist es ratsam, eine zweite Meinung einzuholen? • bei einer schwerwiegenden Krankheit oder langfristigen Behandlung, die Sie besonders belastet • vor einem planbaren operativen Eingriff, z. B. dem Einsatz eines künstlichen Knie- bzw. Hüftgelenkes oder einer Operation am Rücken • bei einer Krebserkrankung • verschiedene Ärzte haben Ihnen unterschiedliche Empfehlungen gegeben Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 5 Zweitmeinungsservice • Es wurde ein größerer Eingriff empfohlen und sie wollen sicherstellen, dass dieser die sinnvollste Therapie für Sie ist. • Sie haben den Eindruck, über die geplante Therapie noch mehr Informationen zu benötigen. • Ihnen wurde keine klare Diagnose mitgeteilt oder keine Therapieempfehlung gegeben. • Sie möchten herausfinden, ob für Sie andere Behandlungsmöglichkeiten in Frage kommen. Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 6 Zweitmeinungsservice • zur Diagnose einer schwerwiegenden oder lebensverändernden Krankheit und Entscheidung der richtigen geeigneten Therapie • umfangreicher und kostenloser Zweitmeinungsservice durch einen weiteren Spezialisten • spezielle Angebote für Krebspatienten und bei orthopädischen Operationen • Gutachten mit der unabhängigen Meinung eines weiteren Spezialisten Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 7 Ärztliche Beratung • AOK-Clarimedis - ein exklusiver Service für Versicherte • Fachärzte aus nahezu allen medizinischen Bereichen, sowie Psychologen, Pflegefachkräfte, Krankenschwestern und Experten für Krankenversicherung beantworten Ihre Fragen am Telefon zu Gesundheit, Medizin und Versicherung. • Mit dem medizinischen Service AOK-Clarimedis (kostenfreie Rufnummer 0800 0 326 326) ist die Gesundheitskasse an 365 Tagen im Jahr rund um die Uhr für ihre Kunden da. Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 8 Behandlungsfehler Ein Kunde, der möglicherweise einen Behandlungsfehler erlitten hat, befindet sich in einer schwierigen Situation. Oftmals ist die Vertrauensbasis zum behandelnden Arzt erschüttert und der Patient leidet unter den Auswirkungen des Behandlungsfehlers. Häufig geht es um: • den Erhalt von Schmerzensgeld und/oder materiellen Schadenersatz • die vorsorgliche Absicherung für zu erwartende Folgeschäden • die Anerkennung des Behandlungsfehlers als solches Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 9 Behandlungsfehler AOK-Service-Team „Ärztliche Behandlungsfehler“ • übernimmt die Betreuung eines geschädigten Patienten • gibt Hilfestellungen bei Anforderung von Behandlungsunterlagen, gutachterlicher Klärung, Vermittlung an einen qualifizierten Anwalt oder Unterstützung des Anwalts im Rahmen der Auseinandersetzung mit der Haftpflichtversicherung Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 10 Die Krankenkasse als Lotse im Gesundheitswesen Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann Patientenbefragung - PEQ-Versichertenbefragung Grundsätzliches • seit Anfang 2009 – fünf Anschreibeaktionen pro Jahr • der von der Bertelsmann-Stiftung bzw. Weissen Liste im Auftrag entwickelte PRQ-Fragebogen wird eingesetzt Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 11 Patientenbefragung - PEQ-Versichertenbefragung Beteiligte: • Bertelsmann-Stiftung (über Weisse Liste gGmbH) • AOK • BarmerGEK • hkk • Festlegung auf einheitliches, methodisches Verfahren Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 12 Patientenbefragung Wer wird befragt? • Versicherte der beteiligten Krankenkassen im Alter zwischen mindestens 18 und höchstens 80 Jahren • Dauer des Krankenhausaufenthalts von mindestens zwei Übernachtungen • Krankenhausentlassung vor zwei bis acht Wochen Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 13 Patientenbefragung • Einige Ausschlusskriterien, z. B. - Geburtsfall - Verlegung in ein anderes Krankenhaus - Pflegebedürftigkeit (Pflegestufe I bis III) - bestimmte Diagnosen, die vermuten lassen, dass die Beantwortung des Fragebogens eine unzumutbare Belastung für den Patienten darstellt • Versicherte werden innerhalb eines Jahres nur einmal befragt. Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 14 Patientenbefragung Dimensionen des Fragebogens für Ermittlung von Auswertungsergebnissen – Festlegungen im gemeinsamen Verfahren – Grundlage der Veröffentlichung • „Ärztliche Versorgung“ Frage 1: Berücksichtigung Wünsche & Bedenken Frage 2: Umgang der Ärzte Frage 3: Auskunft durch den Arzt Frage 4: Qualität medizinische Versorgung • „Pflegerische Betreuung“ Frage 5: Berücksichtigung Wünsche & Bedenken Frage 6: Umgang der Pflegekräfte Frage 7: Auskunft durch Pflegekräfte Frage 8: Qualität pflegerische Versorgung • „Organisation und Service“ Frage 9: Wartezeiten während Aufenthalt Frage 10: Ablauf Aufnahme Frage 11: Sauberkeit Frage 12: Essensversorgung Frage 13: Entlassorganisation • „Weiterempfehlung“ Frage 14: Weiterempfehlung Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 15 Patientenbefragung Zusammensetzung der Auswertungsgruppe – Rheinland Ausgewertete Rückläufer: ca. 88.000 Zeitraum Stichprobe: Anfang Oktober 2013 bis Mitte September 2015 Anzahl Krankenhäuser: 147 Anzahl Fachabteilungen: 552 Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 16 Patientenbefragung Nutzen für die Beteiligten • „Ich fühle mich ernst genommen und verstanden.“ • „Gegenseitige Wertschätzung ist mir wichtig.“ • „Es gibt immer eine Chance zur Verbesserung.“ • „Der Kunde ist König“ – Das gilt auch für Patienten. Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 17 Beschwerdemanagement Kundenanliegen sind Chancen Partnerschaftlicher Umgang • Die Sicht der AOK Rheinland/Hamburg Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 18 Beschwerdemanagement Kundenanliegen sind Chancen Partnerschaftlicher Umgang • Empfinden der Patienten/Kunden Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 19 Beschwerdemanagement Kundenanliegen sind Chancen Partnerschaftlicher Umgang • Empfinden der Krankenhausmitarbeiter - Ärzte - medizinisches Personal Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 20 Die Krankenkasse als Versorgungsmanager Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann Gesetzliche Neuerungen zum 1. Januar 2016 Was ändert sich für den Versicherten? (Überblick) Präventionsgesetz: z.B. Stärkung der Prävention in Lebenswelten, Stärkung der BGF, ärztliche Präventionsempfehlungen, Gesundheitsbonus als Satzungsleistung Pflegestärkungsgesetz (PSG): z.B. Verbesserung der Pflegeberatung und -dokumentation, Qualitätssicherung, primärpräventive Leistungen Gesetz für sichere digitale Kommunikation (eHealth Gesetz): z.B. Medikationsplan elektronisch ab 2018 und Prüfung auf Arzneimittelsicherheit, Notfalldatensatz, Videosprechstunde, elektronische Patientenakte Krankenhausstrukturgesetz (KHSG): z.B. Qualität als Kriterium der Krankenhausplanung, Pflegestellenförderprogramm Verbesserung der Krankenhausqualitätsberichte, Mindestmengen GKV Versorgungsstärkungsgesetz (GKV-VSG): z.B. Terminservicestellen, Recht auf Zweitmeinung, DMP Rücken u. Depression, Innovationsfonds, Konvergenz 2017 Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 21 Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die GKV 2016 Die anhaltend positive Konjunktur spiegelt sich in den Einnahmen des Gesundheitsfonds wieder. Diese betragen in 2016 rd. 206,2 Mrd. EUR. Das entspricht einem Plus von 5,2% gegenüber 2015. Die Ausgaben der GKV 2016 steigen um 11,2 Mrd. EUR auf rd. 220,6 Mrd. EUR. Das entspricht einer relativen Zunahme um 5,4% gegenüber 2015. Die Einnahmen des Gesundheitsfonds stellen die Obergrenze der Zuweisungen aus dem Gesundheitsfonds an die GKV dar. Somit erhalten die Krankenkassen in 2016 rd. 206,2 Mrd. EUR aus dem Gesundheitsfonds zugewiesen. Das Ergebnis des Gesundheitsfonds beträgt 0 EUR, während die GKV 14,4 Mrd. EUR ihrer Ausgaben durch Fondszuweisungen nicht decken kann. Der Fehlbetrag ist über den Zusatzbeitrag (Durchschnittlicher Zusatzbeitragssatz 1,1%) durch die Arbeitnehmer auszugleichen. Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 23 Krankenhaus Entwicklung der Operationen Index: 2005 = 100 ambulante Operationen 135,2 136,0 136,2 132,2 129,6 128,2 130,4 126,7 vollstationäre Operationen 123,2 119,5 138,3 118,4 112,8 110,4 109,6 104,0 100,0 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1.1 27 AOK Rheinland/Hamburg Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann Düsseldorf, den 13.01.2016 25 Krankenhaus Veränderung der Anzahl der Ärzte* und Pflegekräfte** im Krankenhaus in % Index: 2002 = 0 Krankenhausärzte gesamt 30,68 35,0 30,0 25,0 20,0 15,0 10,0 5,0 0,0 -5,0 Pflegekräfte gesamt -3,39 -10,0 -15,0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 * Vollkräfte; ** Vollkräfte, Pflegekräfte mit einem direkten Beschäftigungsverhältnis bei der Einrichtung Quelle: Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.1.1 28 AOK Rheinland/Hamburg Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann Düsseldorf, den 13.01.2016 26 Krankenhaus Krankenhausinvestitionen der Bundesländer Summe Ist und Soll* in Mio. Euro Soll-Investitionen* der Bundesländer 6.501 6.708 6.247 5.779 5.990 5.439 4.787 4.841 4.879 4.995 5.199 Ist-Investitionen der Bundesländer nach dem Krankenhausfinanzierungsgesetz 2.849 2.787 2003 2004 2.697 2.722 2.664 2.685 2005 2006 2007 2008 2.861 2009 2.822 2010 2.665 2.615 2011 2012 2.724 2013 * bei einer Investitionsquote von 10%, bereinigt durch die Kosten der Hochschulkliniken in Höhe von 14% Quelle: DKG, Statistisches Bundesamt, Fachserie 12, Reihe 6.3 29 Rheinland/Hamburg Die AOK Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann Düsseldorf, den 13.01.2016 27 Arzneimittel Nutzenbewertung nach Wirkstoffen Ergebnisse aus den 96 Nutzenbewertungen nach §35a SGB V kein Zusatznutzen Zusatznutzen geringer Zusatznutzen 25 beträchtlicher Zusatznutzen 20 kein Zusatznutzen 39 nicht quantifizierbarer Zusatznutzen 8 Festbetrag 4 erheblicher Zusatznutzen 0 geringerer Nutzen 0 Stand: 4.12.2014 Quelle: Gemeinsamer Bundesausschuss 30 AOK Rheinland/Hamburg Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann Düsseldorf, den 13.01.2016 28 Servicekosten – AOK Rheinland/Hamburg (2011-2014) Anteil der Verwaltungskosten an den Gesamtausgaben (in Mio. Euro) in Prozent Die Rolle der Krankenkassen im Gesundheitswesen – Problemlöser, Lotse und Versorgungsmanager – 17.03.2016 – Oliver Hartmann 29 lichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit
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